5permille

Gli eventi chiave del 2018 che stanno rivoluzionando la diabetologia

Il 2018 sicuramente verrà ricordato come un anno importante per la diabetologia a causa della numerosità di notizie e avvenimenti che hanno veramente cambiato e stanno cambiando la storia di questo settore della medicina. Lo afferma Carlo Bruno Giorda, past-president AMD (Associazione Medici Diabetologi), al quale abbiamo chiesto di fornirci un quadro per punti delle principali novità cui fa riferimento.

Prof. Giorda, quali sono a Suo avviso gli eventi-chiave del 2018 che vanno annoverati tra quelli hanno determinato una profonda trasformazione della diabetologia?

Innanzitutto, la rivoluzione determinata dall'avvento dei nuovi farmaci per il trattamento del diabete di tipo 2 (DM2) - soprattutto gli inibitori SGLT-2, gli agonisti del recettore GLP-1 e il "vecchio" pioglitazone che ha dimostrato evidenze simili alle altre due classi di farmaci - in grado di modificare la storia soprattutto cardiovascolare (CV) e renale del DM2. Dopo anni di terapie anche molto efficaci sull'iperglicemia, ma che non hanno mai evidenziato un'incisiva efficacia sulle complicanze renali e vascolari, abbiamo da quest'anno le prove dell'efficacia di farmaci che possono ridurre la morbilità e la mortalità CV e, molto probabilmente, anche l'insufficienza renale che evolve verso la dialisi. Tutto ciò rappresenta davvero una pietra miliare nella storia della diabetologia perché non era mai successo di rilevare risultati simili. Forse lo stesso entusiasmo si era avuto nel 1993 con lo studio DCCT che aveva dimostrato in maniera chiarissima che curare il DM1 intensivamente riduceva la comparsa di complicanze. Poi sono seguite negli anni tante evidenze in favore delle statine, degli antipertensivi e in parte anche della metformina, ma non c'è mai stata una sorta di ondata come quella attuale in favore dell'efficacia di farmaci analoga a quest'ultima.

A mio avviso, un'altra riscoperta fondamentale avvenuta quest'anno è l'emersione dello scompenso cardiaco nel diabete di tipo 2. Fra i trial che hanno aggiunto quest'anno evidenze sul ruolo cardioprotettivo dei nuovi farmaci sono stati gli studio DECLARE (con dapagliflozin), REWIND (con dulaglutide), HARMONY (con albiglutide) e le sottoanalisi degli studi CANVAS (con canagliflozin) che hanno comprovato come, oltre alla mortalità CV o totale, sono sensibilmente ridotti i ricoveri per scompenso cardiaco, seppure con intensità diverse a seconda delle caratteristiche dei vari farmaci. In particolare, sta venendo alla luce il fatto che gli SGLT-2 inibitori sono particolarmente efficaci nel prevenire la morbilità e la mortalità da scompenso cardiaco, tanto che potrebbe diventare non etico non utilizzarli: non si tratta più di scegliere il farmaco più appropriato quanto piuttosto di individuare i soggetti ai quali non devono essere somministrati, tale è la forza delle evidenze. Da anni sappiamo che lo scompenso cardiaco è una comorbilità del diabete però sull'onda di questi dati di efficacia sono state riviste casistiche che hanno fatto ritornare in onore di notizia il fatto che la prima causa di ricovero ospedaliero del paziente con diabete con DM2 è proprio lo scompenso cardiaco. E si conferma che parliamo non necessariamente di scompenso classico con frazione di eiezione ridotta ma anche con frazione di eiezione conservata. Quindi si può dire che si registra una sorta di rinascita di attenzione per lo scompenso cardiaco nel DM2 sia da parte dei cardiologi sia, naturalmente, da parte dei diabetologi.

Conseguenza di questi aspetti notevoli è stata la modifica radicale delle linee guida che si sono ovviamente adeguate. Noi abbiamo avuto l'onore di stendere gli "Standard di cura italiani" che sono stati la prima linea guida nel mondo che ha messo al primo posto dopo la metformina questi farmaci (inibitori SGLT-2 e GLP1-ra) inserendo in terza battuta le sulfaniluree. Dopo si è adeguate anche l'ADA (American Diabetes Association) e l'EASD (European Association for the study of Diabetes), però bisogna riconoscere che le prime a contemplare questi cambiamenti sono state le linee guida italiane.

Quest'anno inoltre si è registrata una grande rinascita dell'interesse verso la retinopatia. Quest'ultima in effetti era stato un po' dimenticata mentre è una delle complicanze che più risente dell'iperglicemia, quindi se si controlla bene il glucosio ematico si hanno buone chances di ridurre l'evoluzione della retinopatia (e questo si vede molto bene nel DM1). Certamente un impulso è stato dato dall'utilizzo di farmaci intravitreali che sono in grado di frenare la maculopatia diabetica e questo ha generato una sorta di rinascita di interesse per la diagnosi precoce di questa complicanza. Ora in effetti vediamo che molte Regioni italiane propongono PDTA di screening in cui sta prendendo piede un modello in cui lo screening è effettuato dalla diabetologia mentre gli oculisti prendono in carico solo il paziente che ha già qualche lesione (un esempio in questo senso viene dal Piemonte che quest'anno si sta adoperando per uno screening su tutto il territorio secondo questo modello). Ancora più sorprendente è l'interesse in questo campo che viene dalle Associazione dei medici dirigenti ospedalieri, i quali hanno compreso come questo sia uno degli interventi più cost/effective che si possa mettere in atto.

Nell'ambito dei dispositivi va ricordato che, mentre già esistevano sistemi integrati che fermavano l'erogazione di insulina in caso di rischio di ipoglicemia, quest'anno per la prima volta abbiamo assistito all'analisi dei primi dati di microinfusori con CGM controllati completamente da un algoritmo i quali, basandosi sui valori della glicemia misurata di continuo, erogano direttamente insulina e quindi bypassano tutta la fase di controllo delle velocità di infusione fino ad ora affidate al paziente. I risultati sono veramente sorprendenti perché si arriva al 75% del tempo in cui il paziente è in un range di glicemia accettabile, soprattutto nel diabete di DM1. Questo cambio è davvero epocale perché per la prima volta si ha un sistema che si smarca dalla capacità del paziente. A questo punto potrebbe cadere quella controindicazione ai microinfusori nel caso di pazienti che non avevano una sufficiente capacità gestionale. Ora invece con un'apparecchiatura che non ha bisogno dell'intervento del paziente si potrebbe avere un nuovo un paradigma: se l'innovazione fa sì che questi sistemi diventino sempre più affidabili, i microinfusori CGM diventeranno prioritari proprio nei pazienti con scarsa capacità esattamente perché l'automazione permetterà al paziente di beneficiare degli effetti di questa tipologia di approccio senza che gli sia richiesto nulla. Sino ad ora si cercava di affidare questi dispositivi a pazienti che fossero istruiti e in grado di gestire l'infusione dell'insulina sulla base delle glicemia rilevata: con l'algoritmo attuale sono invece i pazienti con scarse capacità gestionali che si avvantaggiano di più di questa tipologia di trattamento. Potrebbe essere un cambiamento veramente storico.

Infine, tra le notizie che caratterizzano l'anno, c'è il dato inequivocabile e progressivo di un miglioramento dell'assistenza soprattutto nel DM2 rilevato a livello nazionale da 11 anni di osservazione con gli annali AMD. Nonostante tutte le difficoltà e i cospicui tagli alle risorse, in ogni caso c'è stato un aumento degli indicatori di qualità nell'arco del tempo considerato e questo è un ottimo segnale per i nostri centri diabetologici.

Tratto da: Diabetologia33, 18 dicembre 2018