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Diabete di tipo 2, benefici cardiaci con metformina nei pazienti con ridotta funzionalità renale #EASD19

Rispetto ai nuovi utilizzatori di sulfoniluree, i soggetti con diabete di tipo 2 e lieve insufficienza renale che iniziavano la terapia con metformina presentavano un rischio inferiore del 20 per cento per un grave evento cardiovascolare o MACE. È quanto emerge da uno studio presentato al congresso annuale della European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2019 e contemporaneamente pubblicato su JAMA.

Questo equivaleva a quasi sei eventi MACE in meno per 1.000 persone/anno tra i nuovi utilizzatori di metformina rispetto a quelli che iniziavano la terapia antidiabetica con le sulfoniluree.

«Sapevamo da numerosi studi condotti negli Stati Uniti e in Europa che la metformina era sicura da usare in pazienti con ridotta funzionalità renale, ma molti studi chiave condotti confrontando questi farmaci escludevano i pazienti con ridotta funzionalità renale», ha spiegato il primo autore Christianne Roumie del Vanderbilt University Medical Center di Nashville, in Tennessee.

Nel 2016 la Fda ha rivisto il warning sulla sicurezza il loro avvertimento di sicurezza sulla metformina, inizialmente limitato per i pazienti con livelli sierici di creatinina di 1,5 mg/dl o maggiore per gli uomini o 1,4 mg/dl o maggiore per le donne, da indicare invece per quelli con malattia renale da lieve a moderata.

«Questo studio fornisce informazioni importanti per il clinico», ha continuato. «Tra i pazienti con diabete e ridotta funzionalità renale, il trattamento con metformina rispetto a una sulfonilurea era associato a un minor rischio di MACE. La metformina dovrebbe essere continuata dopo aver raggiunto una ridotta funzionalità renale».

Roumie ha anche fatto presente che questi risultati si aggiungono alle «limitate evidenze relative all'associazione positiva della metformina rispetto alla sulfonilurea e agli esiti cardiovascolari tra quanti sviluppano una ridotta funzionalità renale».

Metformina vs sulfonilurea

Lo studio retrospettivo statunitense ha esaminato una coorte di pazienti del Veterans Health Administration affetti da diabete di tipo 2 di nuova insorgenza seguito per almeno 2 anni. A quasi 68mila è stata prescritta una monoterapia a base di metformina, mentre circa 29mila sono stati trattati con la sulfonilurea glipizide, gliburide o glimepiride.

All'ingresso nello studio, tutti i pazienti avevano una ridotta funzionalità renale definita come un livello sierico di creatinina di 1,5 mg/dl per gli uomini o 1,4 mg/dl per le donne o un eGFR inferiore a 60 ml/min/1,73 m2. L'aderenza al trattamento è stato circa dell'80% nella coorte.

L’endpoint MACE era un dato composito comprendente il ricovero per infarto miocardico acuto, ictus ischemico o emorragico, attacco ischemico transitorio (TIA) o morte per causa cardiovascolare, e proprio quest'ultimo componente ha dato il maggior contributo alla riduzione complessiva del rischio MACE (aHR 0,80) con metformina, dal momento che è risultato un aHR di 0,70 per il decesso per causa cardiovascolare e un aHR di 0,87 per l’ospedalizzazione per infarto, ictus o TIA.

Durante il follow-up mediano di 1 anno per la metformina e 1,2 anni per la sulfonilurea si sono verificati 1048 eventi MACE (23,0 per 1000 persone/anno) tra gli utilizzatori di metformina e 1394 eventi (29,2 per 1000 persone/anno) tra quanti assumevano una sulfonilurea, con un vantaggio di quasi sei eventi MACE in meno.

Bilanciare costi ed effetti collaterali

In un editoriale di accompagnamento, Deborah Wexler del Massachusetts General Hospital di Boston, ha affermato che questi risultati rafforzano le raccomandazioni sulla pratica clinica della metformina come monoterapia iniziale anche quando si sviluppa una malattia renale cronica precoce.

Tuttavia, nel selezionare la migliore terapia per i pazienti, Wexler ha evidenziato la necessità per i medici di tenere presente un approccio alla prescrizione incentrato sul paziente. «L'approccio migliore per ogni singolo paziente deve bilanciare il profilo degli effetti collaterali delle sulfoniluree e il loro costo molto basso con le caratteristiche di altri farmaci ipoglicemizzanti», ha scritto.

Bibliografia

Roumie C et al. Association of Treatment With Metformin vs Sulfonylurea With Major Adverse Cardiovascular Events Among Patients With Diabetes and Reduced Kidney Function. JAMA. 2019 Sep 19:1-11.

Tratto da: Pharmastar, Davide Cavaleri, 13 ottobre 2019