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Diabete di tipo 2, Ada: insuline basali a confronto

In uno studio 'real world' - presentato a Orlando, nel corso delle Sessioni scientifiche 2018 dell'American diabetes association (Ada), e pubblicato online su “Jama”- è risultato che i pazienti con diabete di tipo 2 (Dm2) che iniziavano la terapia insulinica per la prima volta e ai quali era stato prescritto un analogo dell'insulina basale, non presentavano un rischio inferiore di ipoglicemia grave, né avevano migliorato il controllo glicemico rispetto a quanti avevano ricevuto l'insulina umana neutra protamina Hagedorn (Nph). I risultati suggeriscono che l'uso di analoghi dell'insulina basale in ambienti di pratica abituale può non essere associato a vantaggi clinici per questi esiti, ha affermato Kasia J. Lipska, della Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut. «Abbiamo realizzato questo studio perché ci sono domande persistenti sul fatto che gli analoghi dell'insulina basale siano realmente superiori per la gestione del Dm2» ha detto. «Nel Dm2 gli studi clinici randomizzati che confrontano l'insulina Nph rispetto all'insulina glargine o detemir hanno mostrato pochi benefici in termini di risultati. Nonostante questi relativamente piccoli benefici degli analoghi dell'insulina, questi ultimi sono diventati le insuline predefinite da usare nei pazienti con Dm2. Questo non sarebbe necessariamente un problema se non fosse per il fatto che sono così costose». Lipska e colleghi hanno condotto uno studio osservazionale retrospettivo utilizzando i dati di Kaiser Permanente della California settentrionale dal 1° gennaio 2006 al 30 settembre 2015 su più di 25mila pazienti con Dm2 scarsamente controllato (HbA1c medio 9,4% al basale) che hanno iniziato una terapia con un analogo dell'insulina a lunga durata d'azione (glargine o detemir; n = 1.928) rispetto a quelli che hanno iniziato l'insulina Nph (n = 23.561).

L'età media dei pazienti era di 60 anni, la coorte era per il 51,9% caucasica e il 46,8% era di sesso femminile. L'outcome primario era il tempo a una visita al pronto soccorso (PS) correlata a ipoglicemia e l'outcome secondario era un cambiamento di HbA1c entro 1 anno dall'inizio dell'insulina. Il tasso generale di visite PS o ospedalizzazioni legate all'ipoglicemia è risultato basso. Durante un follow-up medio di 1,7 anni, sono state 39 le visite in PS o i ricoveri ospedalieri correlati a ipoglicemia nei 1.928 pazienti che hanno iniziato analoghi dell'insulina (11,9 eventi/1.000 persone-anno) rispetto a 354 visite o ricoveri ospedalieri per ipoglicemia tra i 23.561 pazienti che hanno iniziato l'insulina Nph (8,8 eventi/1.000 anni-persona) (differenza tra i gruppi, 3,1 eventi/1.000 anni-persona, P = 0,07). I pazienti che hanno iniziato l'insulina Nph hanno manifestato una riduzione di HbA1c leggermente più grande dopo 1 anno rispetto a quelli che assumevano analoghi basali. Entro 1 anno dall'inizio dell'insulina, l'HbA1c è diminuita dal 9,4% all'8,2% con analoghi dell'insulina e dal 9,4% al 7,9% dopo l'inizio della terapia con insulina Nph. «Non abbiamo riscontrato differenze nei tassi di ipoglicemia grave con l'uso di Nph rispetto agli analoghi né differenze clinicamente significative in termini di controllo glicemico. Vi è stata in realtà una maggiore caduta di HbA1c con l'uso di Nph rispetto all'analogo dell'insulina - che era a favore dell'Nph e statisticamente significativa, ma in termini di effetto clinico era piccola» ha detto Lipska. «L'insulina umana può essere un'alternativa appropriata ai più costosi analoghi dell'insulina per alcune persone con Dm2» nota.

Va segnalata, peraltro, la presentazione dei risultati dello studio Real-world evidence (Rwe) “Confirm” sull'efficacia dell'insulina degludec rispetto all'insulina glargine 300 U. Questo studio di efficacia comparativa, retrospettivo e non interventistico, che ha coinvolto più di 4.000 adulti con Dm2 che assumevano l'insulina basale per la prima volta, ha dimostrato che dopo 6 mesi i pazienti in trattamento con l'insulina degludec avevano un valore di HbA1c significativamente più basso rispetto a quelli trattati con insulina glargine 300 U (rispettivamente 1,5% e 1,2%, p = 0,029). I risultati degli endpoint secondari dello studio hanno mostrato, inoltre, come l'insulina degludec riduca del 30% gli episodi di ipoglicemia rispetto all'insulina glargine 300 U (p = 0,045). Infine, in un altro endpoint secondario, è emerso che i pazienti in trattamento con insulina degludec erano più aderenti alla terapia; infatti la percentuale di interruzione del trattamento è risultata più alta del 37% dopo 2 anni tra i pazienti che assumevano l'insulina glargine 300 U (p <0,001).

Nel corso del 78° Congresso Ada, inoltre, sono stati presentati i positivi risultati di non inferiorità dello studio randomizzato controllato BRIGHT, che per la prima volta ha effettuato un confronto testa-a-testa tra l'insulina a lunga durata d'azione glargine 300 U/mL (che contiene 3 volte più insulina in 1 mL dell'insulina standard [100 U/mL]) con insulina degludec 100 U/mL. Più in dettaglio, l'insulina glargine 300 U/mL ha raggiunto l'endpoint primario sulla riduzione dei livelli di glicemia, risultando non inferiore rispetto a insulina degludec (rispettivamente -1,64% vs -1,59%; differenza tra i trattamenti: -0,05% [95% CI -0,15 - 0,05%]) nei 929 adulti arruolati nello studio, tutti con Dm2 non trattati precedentemente con insulina e non adeguatamente controllati con farmaci anti-iperglicemici orali, con o senza un agonista del recettore del Glp-1. Inoltre, l'incidenza e il tasso di incidenza di ipoglicemie con insulina glargine 300 U/mL nelle prime 12 settimane - periodo in cui pazienti e medici cercano di determinare la dose individuale di insulina più appropriata - sono stati inferiori con insulina glargine 300 U/mL rispetto a quelli registrati con insulina degludec, rispettivamente del 26% e del 23%, e comparabili nelle settimane 13-24 e nell'intero periodo di studio di 24 settimane. «L'ipoglicemia è fonte di grande preoccupazione per le persone con diabete che stanno iniziando la terapia insulinica, in particolare nel periodo iniziale di aggiustamento della dose» ha commentato Alice Cheng, docente di Endocrinologia all'Università di Toronto (Canada) e ricercatore principale dello studio. «L'esperienza dell'ipoglicemia, in particolare in questo periodo iniziale di trattamento, può ridurre la fiducia di pazienti e medici, portando a uno scarso controllo glicemico nel medio termine o, addirittura, a una sospensione del trattamento». Da sottolineare, infine, che l'incidenza di ipoglicemie in qualsiasi momento della giornata durante il periodo di trattamento di 24 settimane è risultata comparabile tra insulina glargine 300 U/mL e insulina degludec (rispettivamente 66,5% e 69,0%).

Tratto da: Doctor33, 01 luglio 2018