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Prediabete, trattare subito per prevenire il passaggio a diabete. Studio su The Lancet

Nei pazienti con prediabete ad alto rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 il trattamento con un triplo regime farmacologico ha significativamente ridotto la probabilità di progressione verso la malattia rispetto alle sole modifiche dello stile di vita. L’approccio al prediabete in un contesto reale dovrebbe contemplare la valutazione dei disturbi fisiopatologici del singolo paziente, che rappresentano la base su cui stabilire la terapia più adatta. Sono i risultati di uno studio prospettico pubblicato su The Lancet Diabetes & Endocrinology.

Partendo dal presupposto che degli 84 milioni di americani adulti con prediabete da 5-7 anni, circa 28 milioni sviluppano il diabete di tipo 2, i ricercatori hanno voluto capire se un approccio terapeutico nel mondo reale basato sulla fisiopatologia potrebbe prevenire lo sviluppo della malattia in soggetti ad alto rischio.

«I risultati della nostra analisi mostrano che il trattamento farmacologico con agenti antidiabetici che hanno come obiettivo la resistenza all'insulina (pioglitazone) e la disfunzione delle cellule beta (pioglitazone e agonista GLP-1) riduce marcatamente lo sviluppo del diabete di tipo 2 nella pratica clinica reale», riportano John Armato, del Mary Cardiometabolic Center, Torrance, California, e colleghi.

«Anni luce avanti rispetto alle linee guida»

L'autore senior Ron Ruby, dello stesso centro, ha dichiarato «Il messaggio più importante della nostra ricerca è di non avere timore a basarsi sulla fisiopatologia per personalizzare il trattamento. Riteniamo che questo approccio sia anni luce avanti alle attuali linee guida. I pazienti saranno felici quando sapranno che si può prevenire il diabete usando i test disponibili e i farmaci anti-iperglicemici mirati».

«Molti potrebbero considerare eccessivo l’uso di tre farmaci, uno dei quali iniettabile, in questa popolazione», scrive Robert Ryder del Sandwell e West Birmingham Hospitals NHS Trust, City Hospital, Regno Unito, in un editoriale di accompagnamento. «Visto però che le complicazioni del diabete di tipo 2 possono essere devastanti, tutto quello che si può fare per evitarle è degno di essere preso in considerazione».

Disegno dello studio

Il trial clinico retrospettivo osservazionale STOP DIABETES ha valutato 422 pazienti con prediabete dal 2009 al 2016, che sono stati stratificati in base al rischio di sviluppare diabete attraverso la risposta glicemica con il test orale di tolleranza al glucosio, presenza e gravità della sensibilità all'insulina e alterazione funzionale delle cellule beta pancreatiche.

In totale, 81 pazienti classificati ad alto rischio sono stati trattati con un triplo regime terapeutico composto da metformina a basso dosaggio, pioglitazone e un GLP-1 agonista. Quelli a rischio intermedio (n=141) hanno invece ricevuto solo metformina e pioglitazone. Entrambi i gruppi hanno anche dovuto seguire un corretto stile di vita. Un terzo gruppo di 200 pazienti (76 ad alto rischio e 124 rischio intermedio) che hanno rifiutato la terapia farmacologica e si sono limitati ad applicare lo stile di vita prescritto.

I farmaci sono stati utilizzati alle dosi più basse aventi un effetto fisiologico, quindi 850 mg/die per metformina e 15 mg/die per pioglitazone.

Come GLP-1 agonisti sono stati impiegati:

exenatide 10 μg due volte al giorno

liraglutide 1,2 mg/die

exenatide 2 mg a rilascio prolungato settimanale o

dulaglutide 1,5 mg settimanali.

Con la triplice terapia nessuno sviluppo di diabete

A un follow-up medio di 32 mesi, nel 7% del totale dei pazienti (28/422) il prediabete è progredito a diabete di tipo 2. Nessuno (0%) degli 81 partecipanti che hanno ricevuto la triplice terapia ha sviluppato la malattia, a differenza di 7/141 (5%) partecipanti a rischio intermedio e 21/200 (11%) di quelli che hanno solo corretto lo stile di vita.

Rispetto ai pazienti assegnati al solo stile di vita, i rapporti di rischio aggiustati per la progressione al diabete di tipo 2 sono stati 0,29 (p=0,0009) per i soggetti che hanno ricevuto metformina e pioglitazone e 0,12 (p=0,04) per quelli ad alto rischio sottoposti a triplice terapia.

Il più importante predittore della prevenzione del diabete è stato il miglioramento della funzione delle cellule beta.

«I nostri dati mostrano che i pazienti con prediabete che hanno adeguato lo stile di vita progrediscono verso il diabete a un tasso del 4,1% all'anno, il trattamento moderato con pioglitazone e metformina lo riduce all'1,7% all'anno e la triplice terapia con un GLP-1 agonista lo azzera del tutto», ha detto Ruby.

Valutazioni fisiopatologiche per una terapia personalizzata

I risultati sottolineano i benefici del dedicare del tempo a stratificare i pazienti con prediabete in base alle loro alterazioni fisiopatologiche, un approccio che non rappresenta una pratica comune, ha spiegato Ruby.

«Sebbene alcuni medici trattino i pazienti prediabetici correggendo lo stile di vita e con alcuni farmaci, non conosciamo altre pratiche del mondo reale che utilizzano valutazioni fisiologiche della risposta al glucosio, della sensibilità all'insulina e della risposta delle cellule beta per determinare in modo prospettico delle strategie di prevenzione personalizzate».

Nel suo editoriale Ryder conclude che, nel momento in cui alle persone viene diagnosticato il diabete di tipo 2, hanno in genere già perso più dell'80% della loro funzione beta-cellulare, quindi «è logico intervenire con terapie progettate per interrompere i meccanismi fisiopatologici che portano alla malattia».

Bibliografia

Armato JP et al. Successful treatment of prediabetes in clinical practice using physiological assessment (STOP DIABETES). Lancet Diabetes Endocrinol. VOLUME 6, ISSUE 10, P781-789, OCTOBER 01, 2018

Tratto da: Pharmastar, Davide Cavaleri, 30 settembre 2018