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Diabete negli anziani, nuove linee guida della Endocrine Society dedicate a una popolazione in crescita

Aumentare l’attenzione al paziente anziano con diabete. Semplificare i regimi terapeutici e personalizzare gli obiettivi glicemici migliora l'aderenza alla terapia ed evita le complicanze correlate al trattamento. È questo il messaggio chiave delle nuove linee guida per la gestione del diabete presentate al congresso della Endocrine Society (ENDO) 2019 che si è tenuto a New Orleans, in Luisiana e contemporaneamente pubblicato sul Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.

L'invecchiamento gioca un ruolo importante nello sviluppo del diabete, che attualmente colpisce il 33% degli adulti più anziani negli Stati Uniti. Gli anziani con diabete spesso hanno una o più condizioni coesistenti come disturbi cognitivi, malattie cardiovascolari, disturbi della vista e artrite reumatoide, che impattano sulla capacità di autogestione della malattia.

«Per molti anni non abbiamo prestato molta attenzione agli anziani con il diabete perché la durata della vita era minore, ma oggi i 65-70enni vivono fino a 85-90 anni, e anche per loro è diventato importante prevenire le complicanze a lungo termine della malattia, esattamente come per le problematiche a breve termine di cui soffrono», ha detto il presidente della commissione Derek LeRoith, della Icahn School of Medicine a Mount Sinai, New York City.

Il documento riguarda specificamente gli adulti con diabete di età pari o superiore a 65 anni. Copre lo screening, la prevenzione e la gestione della glicemia, della pressione sanguigna e dei lipidi, oltre a comorbidità, complicanze e situazioni speciali come la cura del diabete in ospedale e le strutture di assistenza a lungo termine e la gestione del diabete di tipo 1 negli anziani.

«Crediamo che ci dovrebbe essere uno screening regolare. Eseguire una ricerca di prediabete e diabete nella popolazione più anziana può consentire ai medici di intervenire», ha affermato LeRoith.

E, cosa più importante, a causa dell'eterogeneità dello stato di salute nelle persone anziane con diabete, il documento enfatizza il processo decisionale condiviso e fornisce un quadro per assistere gli operatori sanitari nell'individuare gli obiettivi del trattamento. «Riteniamo che tutte le decisioni in termini di gestione di questi pazienti debbano essere un approccio multidisciplinare», ha sottolineato.

«Evitare l'ipoglicemia è una questione chiave», ha dichiarato il ​​coautore del documento, Mark Molitch, della Northwestern University Feinberg School of Medicine di Chicago, Illinois. «Un uomo di 70 anni con ipoglicemia può cadere e fratturarsi un'anca quindi, così come per la pressione sanguigna, anche nel controllo glicemico dobbiamo evitare di essere troppo aggressivi con il trattamento e dobbiamo dosare i farmaci con cura in questi pazienti».

Le principali raccomandazioni

•Semplificare i regimi terapeutici e personalizzare gli obiettivi glicemici negli anziani con diabete e deterioramento cognitivo per migliorare l’aderenza alla terapia e prevenire le complicanze correlate al trattamento.

•Personalizzare i regimi di trattamento dei pazienti in dimissione con l’obiettivo specifico di minimizzare il rischio di ipoglicemia.

•Stabilire un target di pressione sanguigna di 140/90 mmHg per ridurre il rischio di esiti di malattie cardiovascolari, ictus e malattia renale cronica progressiva negli anziani con diabete di età compresa tra 65 e 85 anni.

•Utilizzare un profilo lipidico annuale in modo da ridurre la quantità di colesterolo cattivo nel sangue.

•Prescrivere esami oculistici annuali completi per rilevare la malattia retinica.

•Stabilire obiettivi chiari di glicemia per gli anziani con diabete negli ospedali o case di cura a 100-140 mg/dl a digiuno e 140-180 mg/dl dopo i pasti, evitando l’ipoglicemia.

Più linee guida per un messaggio più forte

Le nuove linee guida sia aggiungono a quelle ADA/AGS del 2012, ha osservato uno dei loro autori, Medha Munshi, del Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston. «Penso che la maggior parte degli adulti più anziani con diabete sarà curata in modo migliore se questi concetti di base verranno messi in pratica».

Ha espressamente elogiato l'attenzione che il documento della Endocrine Society ha dedicato all'ipertensione e alla gestione dei lipidi, oltre che alla glicemia e al coinvolgimento dei pazienti come consulenti.

Inoltre ha apprezzato l’inserimento della sezione relativa all’uso di farmaci che possono causare ipoglicemia, come insulina, sulfoniluree o glinidi, anche se ha messo in discussione la base di evidenze per alcuni degli intervalli target di HbA1c raccomandati, come l’intervallo tra il 7 e il 7,5% per i pazienti in buona salute che fanno uso di farmaci che possono comportare il rischio di ipoglicemia. A suo parere, alcuni pazienti all'interno di quella categoria potrebbero aver bisogno di un obiettivo glicemico più elevato. «Non ci sono dati reali a sostegno di quella raccomandazione, è solo un'opinione di esperti», ha sostenuto.

Linee guida separate per il diabete di tipo 1?

Nonostante il documento includa una sezione sulla gestione del diabete di tipo 1 negli anziani, secondo Munshi l’aumento di questa popolazione forse merita linee guida specifiche e separate. «Nel caso del diabete di tipo 1, l'opinione degli esperti è fondamentale, visto che abbiamo meno dati a disposizione», ha affermato, aggiungendo che in questa popolazione una delle preoccupazioni principali è l'assistenza a lungo termine.

«Comprendere come funzionano le diverse insuline e come gestire al meglio il diabete in generale nella popolazione con la forma di tipo 2 è già abbastanza difficile. Dovremmo scrivere un documento a parte sulla cura e sulla gestione a lungo termine del diabete di tipo 1».

Ma nel complesso ritiene che queste nuove linee guida miglioreranno la cura dei più anziani e che le differenze tra i documenti sono piccola cosa. «I concetti fondamentali sono gli stessi; fintanto che serviranno a raggiungere un pubblico più ampio, serviranno ad aumentare la comprensione della gestione di questa popolazione».

Tratto da: Pharmastar, Davide Cavaleri, 28 marzo 2019