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Diabete. In Piemonte “orgoglio” prescrittivo per sostenere l’appropriatezza delle cure dal piano terapeutico al piano di cura

Nella Regione è già attiva non solo una rete endocrina diabetologica nel cui ambito vengono condivisi i Pdta con i Mmg, ma anche una rete informatica connessa con tutta Italia e utilizzata da specialisti e Mmg. Il Piemonte si conferma così una Regione pronta a consentire la prescrivibilità dei “nuovi” farmaci antidiabetici orali al Mmg.

Probabilmente, se c’è una Regione dove sarà possibile sperimentare una transizione dall’esclusività prescrittiva dello specialista al medico di medicina generale, dei “nuovi” farmaci antidiabetici orali, questa è proprio il Piemonte. Addirittura abbandonando anche il concetto stesso di Piano Terapeutico (ormai considerato uno strumento di mero controllo della spesa), per abbracciare il “Piano di cura” quale strumento di misura dell’appropriatezza per ciascun paziente.

La convergenza dei professionisti su questa vision, intervenuti nella tappa piemontese del viaggio per l’Italia di Quotidiano Sanità nella governance del Diabete, è stata pressoché corale.

All’incontro, appuntamento importante nel più ampio alveo del progetto Dialogo di Quotidiano Sanità, sostenuto incondizionatamente da Msd, hanno partecipato Anna Rosa Bogazzi, Presidente Amd sezione Piemonte/Valle d’Aosta, Andrea Pizzini, Membro Consiglio Regionale Fimmg, Ezio Labaguer, Coordinatore delle Associazioni Diabetici Piemonte-Valle d'Aosta ed Edoardo Tegani, Direttore Sanitario Asl Città di Torino.

In Piemonte esiste da tempo non soltanto la rete endocrina diabetologica nel cui ambito vengono condivisi i Pdta con i medici di medicina generale, ma anche la rete informatica che dialoga in tutta Italia e che in Piemonte viene utilizzata proprio tra specialisti e Mmg.

La rete oggi è strutturata in Hub e Spoke con 4 centri ed è ben integrata, come detto, con la medicina generale che soltanto per circa un 10% degli medici di famiglia non ha ancora aderito.

Un’integrazione talmente consolidata, da rendere ancora più stridente il divieto per i medici di medicina generale di prescrivere nuovi farmaci lasciando nelle loro disponibilità molecole considerate ormai negativamente in quanto più pericolose.

Le ultime linee guida Sid e Amd sono molto chiare su questo, le sulfaniluree (appannaggio anche dei Mmg) vengono definitivamente retrocesse per gli elevati rischi di ipoglicemia. Il che significa, come evidenziato in sede di discussione, che da ottobre 2018, alla luce di quanto le nuove Linee affermano, il medico di famiglia può seguire meno del 20% dei pazienti diabetici di tipo 2 poiché gli altri dovrebbero assumere farmaci che lui non può prescrivere in prima battuta in quanto ad oggi vincolati alla prima prescrizione dello specialista. Una prospettiva reale che ha fatto sottolineare l’ipotesi, anche se provocatoria, di togliere del tutto i pazienti diabetici dall’orizzonte di intervento del medico di famiglia con tutte le conseguenze (tragiche) del caso.

Per fortuna, ma questa ipotesi necessita di precise scelte politiche, come accennato la gestione integrata, consolidata come è nella regione Piemonte, potrebbe venire in soccorso, in primis dei pazienti, allargando lo stesso concetto di Piano Terapeutico. Esso potrebbe diventare, questa una delle proposte avanzate, uno strumento condiviso tra i professionisti della presa in carico del paziente diabetico, creando una sorta di algoritmo nei flussi della gestione integrata che consenta al medico di medicina generale di prescrivere se al di sopra di una certa soglia e di non prescrivere se al di sotto.

Ma questo, secondo gli intervenuti, altro non sarebbe che un escamotage poiché la convinzione generale, tanto dei Mmg quanto degli specialisti, è che il Piano terapeutico in sé per se non ha più motivo di esistere, se non per una superiore volontà di controllo della spesa. Meglio sarebbe, è stato sottolineato, abbracciare la prospettiva di elaborare un Piano di Cura del paziente, coerente con la presa in carico della gestione integrata, con il quale il Mmg possa dimostrare le motivazioni cliniche delle proprie scelte prescrittive. Insomma, atto clinico piuttosto che burocratico, in cui risulterebbe chiaro se una scelta viene fatta in maniera più o meno appropriata.

In buona sostanza il PT dovrebbe avere molte più notizie cliniche, che servano ad aiutare il medico a curare meglio il paziente. Deve essere informatizzato, con la possibilità di rendicontare l’operato del professionista, accessibile e corredato di algoritmi clinici che orientino il medico e lo guidino nella prescrizione del migliore farmaco per ciascun paziente.

La Survey di QS in Piemonte. L’ottimo livello di gestione integrata registrato in Piemonte traspare anche nella declinazione regionale della Survey che QS ha condotto alla vigilia del Progetto Dialogo. La presa in carico integrata del paziente diabetico accoglie un giudizio più che positivo per ben il 92% degli intervistati. Tale percentuale sale nella classe dei Mmg (97%) ed al contrario cala nel percepito degli specialisti rispondenti (75%). Solo il 7,69% registra un giudizio insufficiente (per lo più risultante dal voto della classe degli specialisti, che considerano tale la presa in carico per il 25% dei rispondenti tale classe) ma nessuno dei rispondenti piemontesi ha valutato come “pessima” la presa in carico in questa Regione. Il dato comparato del Piemonte rispetto all’area Nord Ovest ed alla media nazionale evidenzia un dato positivo superiore di 22 punti percentuali rispetto alla media nazionale nel giudizio ottimo e quasi 17 punti  percentuali in meno di giudizio negativo.

Per quanto riguarda gli aspetti di governance da migliorare, circa 50% dei rispondenti (53% dei Mmg e 45% degli specialisti) propende per l’implementazione o potenziamento della rete tra medici di medicina generale e specialisti pur considerandola già di buon livello; ben il 50% degli specialisti (contro il 31% dei Mmg) ritiene che sia necessaria una gestione dei dati più puntuale mediante una rete informatizzata condivisa e l’introduzione di specifici indicatori per il monitoraggio delle relative performance. L’ipotesi di apertura ai Mmg della prescrivibilità dei nuovi farmaci antidiabetici orali come i DPP4-i è accolta positivamente da pressoché tutti gli intervistati con una leggera propensione, 48% in Piemonte, per la necessità di percorsi formativi ad hoc.

Il 48% dei rispondenti piemontesi non riconosce, infine, un approccio regionale ragionato e condiviso capace di approfondire il rapporto tra accesso all’innovazione e sostenibilità economica. La componente dei Mmg pesa maggiormente sul giudizio “negativo” (50% contro il 41,67% degli specialisti) e ben il 36% dei rispondenti, pur riconoscendo tale approccio, ritiene che “il più delle volte regione Piemonte sia sfavorevole all’introduzione di tecnologie innovative”.

L’approfondimento comparato tra Piemonte - Area Nord Ovest e media nazionale dimostra valori differenziati ed interessanti: in primo luogo il Piemonte attesta un giudizio positivo assoluto “si” in misura quasi dimezzata rispetto al dato nazionale (7,69% Piemonte e 13,67% Media nazionale); solo il 7,69% contro il 12,88% della media nazionale ritiene che inizi ad essere sufficientemente diffuso un approccio value based e i piemontesi, inoltre, negano tale approccio in misura superiore di 4 punti percentuali rispetto alla media nazionale e di oltre la metà rispetto alla propria aerea di appartenenza (48% Piemonte e 21,19% area Nord Ovest).

Tratto da: Quotidiano Sanità, 10 aprile 2019