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Nuove linee guida ESC e EASD per la gestione e la prevenzione delle malattie cardiovascolari (CVD) nei pazienti con diabete o prediabete

Le raccomandazioni nel documento riflettono i recenti risultati positivi di grandi Trial sugli eventi cardiovascolari di nuove classi di farmaci per il diabete. Le linee guida aggiornano la versione 2013: non solo fornisce consigli su nuove classi di farmaci per il diabete, ma rimuove anche la metformina dal suo posto come terapia del diabete iniziale per tutti. Stratificano ulteriormente il rischio CV in livelli di rischio medio, alto e molto alto anziché prevenzione primaria e prevenzione secondaria. Il documento riflette “un aumento senza precedenti delle prove disponibili per i professionisti del settore sanitario a cui fare riferimento nelle loro consultazioni quotidiane”, scrivono Francesco Cosentino del Karolinska Institute di Stoccolma, Svezia, e Peter J. Grant dell’Università di Leeds, Regno Unito, rispettivi ESC e EASD copresidenti della task force. “Gli ultimi 5 anni sono stati il momento più emozionante nella ricerca sul diabete”, ha detto Cosentino, “poiché per la prima volta nella storia del diabete di tipo 2, disponiamo di dati provenienti da numerosi trial che indicano i benefici CV derivanti dall’uso di farmaci che riducono il glucosio nei pazienti con CVD o ad alto / molto alto rischio CV.” Le linee guida incorporano prove emerse dagli studi sugli inibitori del SGLT2 e sugli agonisti del recettore del GLP-1. “Un punto di partenza chiave delle nostre linee guida”, ha affermato Cosentino, “è la riclassificazione del rischio CV nei pazienti con diabete in base a comorbilità e durata della malattia, anziché limitarle a necessità di prevenzione primaria o secondaria della CVD”. Le linee guida classificano i pazienti con diabete come segue:

•Rischio CV medio se sono giovani, non hanno altri fattori di rischio CV e hanno il diabete da meno di 10 anni;

•Alto rischio CV se hanno avuto il diabete da più di 10 anni e hanno almeno un altro fattore di rischio, ma nessun danno agli organi bersaglio;

•Rischio CV molto elevato se presentano CVD o danni agli organi bersaglio o se hanno avuto il diabete di tipo 1 da oltre 20 anni.

I trial suggeriscono fortemente che i nuovi farmaci dovrebbero essere raccomandati per i pazienti con diabete di tipo 2 e CVD prevalente o rischio CV molto alto / elevato, come quelli con danno agli organi bersaglio o diversi fattori di rischio CV, sia che siano in trattamento dietetico o che stiano già ricevendo metformina. “Stiamo davvero affrontando un grande cambiamento di paradigma nell'uso della metformina”, ha affermato Cosentino. Per i pazienti con diabete di tipo 2 e CVD accertata, per i pazienti ad alto rischio, le linee guida consigliano l’utilizzo fin da subito di un inibitore SGLT-2 o un agonista del recettore del GLP-1 o la loro aggiunta alla terapia esistente con metformina. La linea guida rileva inoltre che i benefici osservati con gli agonisti del recettore del GLP-1 “sono probabilmente derivati dalla riduzione degli eventi correlati all'arteriosclerosi”, mentre gli inibitori del SGLT2 sembrano ridurre gli endpoint correlati all'insufficienza cardiaca. Gli “enormi cambiamenti nella gestione del diabete negli ultimi 5 anni o giù di lì”, ha detto Grant, “è probabilmente il più grande risultato dalla scoperta dell'insulina nel 1924”. Grant ha attirato l'attenzione sui seguenti aggiornamenti chiave delle attuali linee guida:

•”Non dovremmo più parlare di prevenzione primaria e secondaria”, ha detto, ma invece classificare i pazienti con diabete come a rischio moderato, alto o molto alto per la CVD.

•L’uso dell’aspirina (ASCEND trial) nel diabete a rischio moderato non è raccomandata, ma va usata nei pazienti ad alto e altissimo rischio su base individuale.

•Due studi sugli inibitori del pcsk9, incluso uno con un sottostudio sul diabete, li hanno portati a raccomandare la terapia con inibitori del PCSK9 in pazienti ad alto rischio che hanno livelli di LDL colesterolo persistentemente alti nonostante la statina alla massima dose tollerata e al trattamento con ezetimibe o nei pazienti con intolleranza alle statine.

•Lo studio COMPASS sul rivaroxaban più aspirina in pazienti con malattia coronarica stabile ha portato alla raccomandazione per il suo uso nella terapia antipiastrinica doppia nella prevenzione a lungo termine della CVD.

Allo stesso tempo, “il controllo glicemico non dovrebbe essere dimenticato”, ha ammonito Grant, perché aiuta a prevenire complicanze microvascolari a occhi, nervi e reni. Le linee guida consigliano di puntare a un livello di emoglobina A1c inferiore al 7%, specialmente nei giovani adulti che non hanno il diabete da molto tempo.

Fonte: ESC 2019 - scientific session.

Tratto da: Cardiolink, 10 settembre 2019