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Diabete e obesità, quando è opportuno trattare livelli bassi di testosterone?

Gli uomini con diabete di tipo 2 sono a maggior rischio di carenza di testosterone e a sua volta l'ipogonadismo è comunemente associato alla sindrome metabolica o al diabete di tipo 2, ma questo non implica una specifica necessità di azione, secondo quanto riportato alla conferenza congiunta della German Society of Endocrinology (DGE) e della German Diabetes Society.

«Anche per i pazienti con diabete o obesità, uno screening è in linea con le raccomandazioni generali per la diagnosi dell'ipogonadismo» ha affermato Stephan Petersenn, portavoce della DGE, riferendosi alle attuali linee guida della Endocrine Society, secondo le quali le due condizioni da sole non costituiscono un motivo per lo screening di una carenza di testosterone. Ma, dato che un’obesità pronunciata può contribuire all'ipogonadismo funzionale, è necessario cercare i sintomi specifici della carenza di testosterone.

I sintomi tipici dell'ipogonadismo sono riduzione della libido, disfunzione erettile, mancanza di erezioni mattutine, sensazione di costrizione nella zona del torace, ginecomastia, ridotta crescita secondaria dei peli e diminuzione della frequenza della rasatura, involuzione testicolare, infertilità, vampate di calore, sudorazione eccessiva e segni di osteoporosi.

In modo non specifico, la carenza di testosterone può comportare una diminuzione di energia, ridotta resistenza e forza muscolare, depressione, mancanza di capacità di concentrazione, diminuzione della capacità di memoria, affaticamento e aumento della massa grassa.

Considerare il livello di globulina legante gli ormoni sessuali

Per determinare i livelli di testosterone, Petersenn ha raccomandato di analizzare il livello di globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG) o di considerare i valori di soglia del testosterone dipendenti dall'indice di massa corporea (BMI), dato che il testosterone libero rappresenta solo circa lo 0,5%-3% di quello totale (la quota predominante è legata all'albumina e all'SHBG).

Livelli ridotti di SHBG vengono osservati nell'obesità, nel diabete, nella sindrome nefrosica, nell'ipotiroidismo e nell'acromegalia, nonché durante la terapia con glucocorticoidi. Livelli aumentati di SHBG vengono rilevati in età avanzata, in presenza di infezione da epatite e HIV, con ipertiroidismo e durante la terapia con alcuni anticonvulsivanti.

Se il livello totale di testosterone è ridotto, bisognerebbe calcolarne la quota libera considerando l'SHBG. Dopo aver determinato il testosterone totale, l'albumina e l'SHBG, il testosterone libero può essere stimato utilizzando formule di approssimazione come la formula di Vermeulen. Se il testosterone totale è nell'intervallo normale, non si deve presumere l'ipogonadismo dipendente dal trattamento.

Per l'obesità e il diabete, l'obiettivo della terapia sostitutiva con testosterone è migliorare i sintomi specifici e non supportare la perdita di peso o ottenere un migliore controllo glicemico.

Misurazioni ripetute dei livelli mattutini di testosterone

Quando si stima il livello di testosterone bisogna tenere presente che il livello negli uomini di età superiore ai 40 anni diminuisce dell'1%-2% ogni anno. Sarebbe opportuno anche considerare il ritmo circadiano del testosterone, che comporta livelli sierici massimi nelle prime ore del mattino e livelli fino al 24% inferiori nel corso della giornata, una riduzione fino al 25% in un campione di sangue prelevato non a digiuno e l'influenza di malattie acute e di alcuni farmaci (oppiacei, glucocorticoidi).

A questo proposito, Petersenn ha indicato che il valore soglia al quale si manifestano i sintomi tipici della carenza di testosterone e che possono essere migliorati mediante la sostituzione non è stato ancora stabilito con certezza e differisce per i singoli sintomi clinici.

Per la maggior parte degli uomini questo corrisponde al limite inferiore dell'intervallo normale per i giovani di circa 10,4 nmol/l (3 mg/ml) e quindi le linee guida suggeriscono che l'ipogonadismo dovrebbe essere diagnosticato se misurazioni mattutine ripetute rilevano livelli di testosterone al di sotto di questo valore soglia.

I valori misurati devono essere interpretati tenendo conto dell'età e del BMI e va considerato che la determinazione del livello di testosterone durante una malattia acuta non ha senso.

Risultati attesi dalla terapia sostitutiva

Lo scopo della terapia sostitutiva con testosterone è raggiungere una stabilizzazione del livelli sierici dell’ormone, che dovrebbero portare a un aumento delle fantasie sessuali, dell'attività sessuale e delle erezioni notturne, così come un incremento della crescita dei capelli e della forza muscolare con una contemporanea perdita di massa grassa, un aumento della densità ossea, della resistenza e dei livelli di energia.

Dal momento che il cancro alla prostata dipende in gran parte da stimoli ormonali, rappresenta una controindicazione relativa per la terapia sostitutiva con testosterone, quindi prima di iniziare la sostituzione è sempre necessario effettuare un esame urologico, comprensivo di ecografia della prostata e dell’analisi del PSA (Antigene Prostatico Specifico). Ulteriori controindicazioni includono un ematocrito > 50%, infezioni del tratto urinario resistenti alla terapia associate a iperplasia prostatica e insufficienza cardiaca refrattiva alla terapia.

Tratto da: Pharmastar, Davide Cavaleri, 22 luglio 2022