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Chirurgia bariatrica, effetti negativi sulla salute dell'osso e possibili rimedi

La chirurgia bariatrica, utilizzata come strategia terapeutica nei soggetti con obesità grave, induce un importante calo ponderale e migliora i parametri endocrino-metabolici, ma influisce negativamente sullo stato di salute dell'osso. «Studi prospettici e metanalisi hanno, infatti, messo in evidenza come nei soggetti sottoposti a chirurgia bariatrica si sia verificata una significativa riduzione della densità minerale ossea (BMD), in particolare a livello dell'anca e del collo del femore» ricordano Isanna Murro e Giovanni De Pergola, Ambulatorio di Nutrizione clinica, Uoc di Oncologia medica, Dipartimento di Medicina interna e oncologia umana (Dimo), Università degli Studi Aldo Moro, Policlinico di Bari «mentre sono contraddittori i dati sulla colonna vertebrale (Ko BJ, et al. Obes Surg 2016)».

La riduzione della BMD, specificano gli specialisti, è confermata da un incremento dei livelli circolanti dei marcatori di turn-over osseo, sia di riassorbimento (CTX - telopeptide C-terminale del collagene di tipo I), sia di formazione, (osteocalcina e P1NP - propeptide N-terminale del procollagene di tipo 1) (Ivaska KK, et al. Bone 2017), e ciò nel tempo può tradursi in osteoporosi e maggiore rischio di fratture. «Attualmente» proseguono «le più diffuse tipologie di intervento bariatrico sono la Roux en Y gastric-bypass (RYGB) e la Sleeve gastrectomy (SG), quest'ultima utilizzata più di frequente. Sebbene la SG sia un intervento meno malassorbitivo della RYGB e della diversione bilio-pancreatica con duodenal switch, già dopo 6 mesi dalla SG si verificano riduzione della BMD a livello del femore e incremento dei biomarcatori di turn-over osseo» (Ivaska KK, et al. Bone 2017). Una recente metanalisi, segnalano Murro e De Pergola, ha esaminato 5 studi, che hanno messo a confronto i valori assoluti di BMD dopo 12 e 24 mesi dall'intervento di SG e RYGB, evidenziando l'assenza di differenze significative tra le due tecniche; tuttavia, tale risultato potrebbe essere influenzato dal numero ridotto di studi esaminati, dalla mancanza di dati a lungo termine e da specifici deficit tecnologici nella misurazione della BMD (Tian Z, et al. Obes Surg 2020).

«Cadute e fratture si traducono in ridotta mobilità, che a sua volta aumenta il rischio di ospedalizzazione e mortalità» sottolineano gli esperti, e «una revisione ha esaminato 5 studi osservazionali e 1 studio randomizzato controllato (RCT), evidenziando che il rischio di frattura in obesi sottoposti a chirurgia bariatrica è > 29% rispetto ai soggetti non trattati chirurgicamente e interessa soprattutto le ossa appendicolari, in particolare gli arti superiori» (Zhang Q, et al. Obes Rev 2018). Inoltre, aggiungono Murro e De Pergola, un più recente studio osservazionale ha confrontato il rischio di frattura in 3439 soggetti sottoposti a chirurgia bariatrica in un singolo centro tra il 1985 e il 2015 rispetto a un gruppo di controllo costituito da soggetti con obesità patologica non trattati chirurgicamente (Fashandi AZ, et al. Surg Endosc 2018). «Lo studio» riportano «ha evidenziato che i soggetti sottoposti a chirurgia bariatrica hanno un significativo aumento del rischio di frattura, in particolare nei due anni successivi all'intervento, con progressivo incremento del rischio negli anni seguenti e maggiore incidenza dopo RYGB; inoltre, i soggetti sottoposti a chirurgia bariatrica presentano un precoce deterioramento del tessuto osseo e un maggiore rischio di fratture tipiche dell'età senile» (Fashandi AZ, et al. Surg Endosc 2018). Uno dei meccanismi alla base della demineralizzazione ossea è verosimilmente il ridotto assorbimento intestinale di adeguate quantità di calcio, vitamina D e proteine, osservano gli specialisti. «L'ipovitaminosi D determina l'insorgenza di iperparatiroidismo secondario, responsabile a sua volta di alterazioni della micro-architettura del tessuto osseo». Un RCT, rilevano, ha dimostrato come i supplementi di calcio (1500 mg/die) e vitamina D (800 UI/die più 50.000 UI/settimana) nel periodo post-operatorio possano in parte limitare la perdita di tessuto osseo nei soggetti a rischio, in particolare dopo RYGB (Carlin AM, et al. Surg Obes Relat Dis 2009). Allo stesso modo, un adeguato introito di proteine associato a regolare attività fisica può preservare il soggetto dalla perdita di massa magra.

«Uno studio d'intervento, condotto per 2 anni in 37 soggetti sottoposti a RYGB» aggiungono Murro e De Pergola «ha mostrato come un supplemento di vitamina D, calcio e proteine, associato ad attività fisica costante, abbia migliorato la massa ossea, a livello sia lombare sia femorale, incidendo significativamente sui livelli circolanti di PTH e CTX» (Muschitz C, et al. J Bone Min Res 2016). In conclusione, osservano gli esperti, «benché la chirurgia bariatrica sia ad oggi considerata la migliore scelta terapeutica per il trattamento di patologie croniche, quali l'obesità e il diabete mellito tipo 2, è opportuno tenere in considerazione anche gli effetti negativi sullo stato di salute dell'osso. È pertanto di fondamentale importanza la valutazione della mineralizzazione ossea mediante DXA a diversi intervalli di tempo dall'intervento di chirurgia bariatrica. Inoltre, l'integrazione con calcio e vitamina D, associata a un adeguato introito di proteine (> 60 g/die) e attività fisica costante, è necessaria per salvaguardare la massa ossea e muscolare e ridurre il rischio di complicanze nel tempo».

Tratto da: Endocrinologia33, 18 febbraio 2021