Retinopatia diabetica: screening precoce e terapie mirate per evitare complicanze
Da FLORetina ICOOR 2022, uno dei congressi internazionali più importanti del mondo sui trattamenti per le patologie della retina, un focus su questa patologia che rappresenta la principale causa di cecità nel mondo.
È una delle più frequenti e temibili complicanze microvascolari del diabete mellito e rappresenta la principale causa di cecità nel mondo tra gli adulti in età lavorativa. È la retinopatia diabetica che insorge come complicanza sia del diabete mellito di tipo 1 che di tipo 2. Una malattia in rapida diffusione visto che - secondo i dati Istat 2020 - la prevalenza del diabete diagnosticato in Italia è di circa il 5.9% pari a oltre 3.5 milioni di persone, con un trend in aumento negli ultimi anni. Il Sistema Sanitario Italiano stima che ogni anno vengano spesi circa 10 miliardi di euro per la cura dei pazienti con diabete, una cifra che aumenta di anno in anno. Di retinopatia diabetica si è parlato anche a FLORetina ICOOR 2022, uno dei congressi internazionali più importanti del mondo sui trattamenti per le patologie della retina, svoltosi di recente a Roma.
Che cos'è la retinopatia diabetica
Il principale fattore correlato all’insorgenza della retinopatia diabetica è la durata della malattia diabetica: la prevalenza di una qualsiasi forma di retinopatia è, infatti, del 20% dopo 5 anni di durata della malattia diabetica, del 40-50% dopo 10 anni e oltre il 90% dopo i 20 anni. “Il controllo glicemico è il più importante dei fattori di rischio modificabili”, spiega Stanislao Rizzo, direttore della UOC di Oculistica del Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, professore ordinario di Oculistica presso l'Università Cattolica, e presidente di FLORetina ICOOR 2022. “Altri fattori di rischio associati alla comparsa più precoce e ad un’evoluzione più rapida della retinopatia sono lo scarso controllo glico-metabolico e l’eventuale ipertensione arteriosa concomitante. E’ stato chiaramente dimostrato da studi clinici che ottimizzare il controllo glicemico ritarda la comparsa e rallenta il peggioramento della retinopatia nei pazienti diabetici”.
Le due forme della retinopatia diabetica
La retinopatia diabetica può essere classificata in due forme sulla base della presenza o meno di neovasi retinici: la retinopatia diabetica non proliferante e la forma proliferante. Quest’ultima è caratterizzata dallo sviluppo anomalo di neovasi retinici e/o del disco ottico, promossa dall’ischemia retinica che caratterizza gli stadi più gravi della malattia. “L’ischemia retinica - spiega Rizzo - promuove come meccanismo di risposta al danno il rilascio di un fattore di crescita dell’endotelio vascolare, il VEGF, vascular endothelial growth factor) responsabile dello sviluppo di neovasi retinici”.
Emorragie retiniche e glaucoma neovascolare
Questi neovasi rappresentano un tentativo di supplire alla ridotta perfusione retinica ma in realtà non esplicano un’azione benefica: “Essi, infatti, essendo vasi neoformati sono immaturi e fragili e possono perciò facilmente rompersi ed essere causa di emorragie retiniche o intravitreali con conseguente riduzione visiva”, prosegue l’oculista che aggiunge: “Inoltre, a seguito della contrazione di tali membrane fibrovascolari si può avere un distacco retinico trazionale, che caratterizza l’oftalmopatia diabetica avanzata”. Quando questi neovasi, con la progressione della gravità della malattia e della ischemia retinica che l’accompagna, si sviluppano anche nella parte anteriore dell’occhio, a livello dell’iride, si creano le premesse per una ulteriore temibile complicanza della retinopatia diabetica, che è il glaucoma neovascolare. Considerando che molte complicanze della retinopatia diabetica sono trattabili se tempestivamente riconosciute, e considerando il numero crescente di pazienti affetti, lo screening rimane cruciale per la diagnosi precoce della malattia e la prevenzione della cecità, ed è raccomandato in tutti i pazienti affetti da diabete mellito.
L'impatto sulla qualità di vita
La retinopatia diabetica negli stadi iniziali può non dare alcun sintomo visivo, per questo è importante che i pazienti affetti da diabete mellito siano sottoposti a regolari controlli anche in assenza di sintomi. “La retinopatia diabetica purtroppo può comportare una riduzione visiva talora, se non tempestivamente trattata, irreversibile dovuta all’insorgenza dell’edema maculare diabetico. Si tratta di un accumulo di fluido intraretinico nella regione centrale della retina, derivante dall’aumentata permeabilità vasale indotta dal VEGF ma anche da fattori infiammatori implicati”, spiega Rizzo.
La visione distorta
La presenza di fluido nella regione centrale della retina comporta un disallineamento dei fotorecettori con conseguente insorgenza di visione distorta (detta anche metemorfopsia), vale a dire il paziente inizia a lamentare di vedere ondulato. Questo può rappresentare uno dei sintomi più precoci dovuti alla presenza dell’edema. Considerando che la macula rappresenta la regione centrale della nostra retina, responsabile dell’acuità visiva centrale, vale a dire della visione dei dettagli, ed a cui dobbiamo i nostri 10/10, con la sua progressione l’edema maculare diabetico è spesso causa di una riduzione dell’acuità visiva centrale significativa a volte irreversibile se non trattata.
Come si effettua la diagnosi
La diagnosi della retinopatia diabetica è innanzitutto oftalmoscopica: il primo step è, infatti, una normale visita oculistica con valutazione del fondo oculare in midriasi. L’esecuzione di una fotografia a colori del fondo oculare facilita l’archiviazione e lo screening. Se viene accertata la presenza di retinopatia diabetica, sono necessari ulteriori esami diagnostici in base allo stadio della malattia. “Per esempio – spiega Rizzo – la fluorangiografia retinica rappresenta l’esame ancora ad oggi principale per accertare o meno la presenza dei temibili neovasi retinici e/o del disco ottico, per valutare l’estensione delle aree ischemiche retiniche e l’eventuale presenza di ischemia maculare oltre che per pianificare il successivo trattamento laser necessario in caso di proliferazioni neovascolari. Si tratta di un esame invasivo che prevede l’infusione di un colorante per via endovenosa”.
L’Oct angiografia
Uno degli esami che ha cambiato la gestione ed il trattamento dei pazienti affetti da questa malattia è la tomografia a coerenza ottica (OCT). L’OCT consente, in modo rapido e non invasivo, di effettuare delle scansioni trasversali della retina e quindi valutare la presenza dell’edema maculare diabetico e l’integrità dei vari strati retinici. “Un ulteriore avanzamento della tecnologia - prosegue l’oculista - ha portato allo sviluppo dell’OCT angiografia che consente in modo non invasivo, ed utilizzando come mezzo di contrasto intrinseco il movimento dei globuli rossi all’interno dei vasi sanguigni retinici, di visualizzare la circolazione corioretinica evidenziando in modo quantitativo una eventuale riduzione della densità vasale a livello maculare (ischemia maculare) e/o la presenza di aree di ischemia retinica a livello del polo posteriore”.
Come si può intervenire
Una volta effettuata la diagnosi oggi gli specialisti hanno a disposizione farmaci somministrati per via intravitreale efficaci per il trattamento dell’edema maculare diabetico: “Fra questi - spiega Rizzo - un ruolo importante è rivestito dai farmaci anti-VEGF e dagli steroidi intravitreali a lento rilascio. Questi ultimi hanno il vantaggio di una maggiore durata di azione, con conseguente minor frequenza di iniezioni per il paziente ed uno spettro d’azione più ampio in quanto implicati in diversi processi biologici causali”.
Qual è il ruolo della chirurgia
Anche la chirurgia ha un ruolo importante nella gestione di complicanze della retinopatia diabetica, quali l’emovitreo diabetico. In questi casi, infatti, un possibile approccio, tra i principali, è rappresentato dalla vitrectomia (asportazione chirurgica dell’umor vitreo, il gel vitreale contenuto nella parte posteriore dell’occhio, a contatto con la retina) e laser retinico panfotocoagulativo (che prevede il trattamento di tutta la periferia retinica). “Altra indicazione chirurgica - precisa Rizzo - è rappresentata dal distacco retinico trazionale, indotto dalla contrazione di proliferazioni fibrovascolari. Anche in caso di membrana epiretinica maculare diabetica e/o edema maculare diabetico trazionale dovuto alla presenza di membrane che ‘stirano’ la macula in superficie, può essere indicato il trattamento chirurgico con vitrectomia e rimozione mediante peeling della membrana epiretinica”.
Il Congresso Floretina-ICOOR 2022
Di recente si è svolto a Roma il Congresso internazionale Floretina-ICOOR 2022 nel corso del quale sono state presentate alcune novità che riguardano sia l’ambito diagnostico che terapeutico della retinopatia diabetica. “Il Congresso testimonia che siamo in un momento di fervente innovazione diagnostica e terapeutica nell’ambito della retinopatia diabetica, con numerosi e significativi avanzamenti”, commenta Rizzo, presidente del Congresso: “La partecipazione ad eventi congressuali di speaker di fama internazionale, consentendo lo scambio di informazioni scientifiche importanti, rappresenta un fondamentale ed insostituibile momento di diffusione di cultura scientifica con l’obiettivo di offrire gli strumenti per facilitare la prevenzione, la diagnosi precoce e la gestione delle complicanze della retinopatia diabetica”.
Le nuove tecnologie diagnostiche
Un esempio dell’innovazione oggi in atto è l’introduzione di tecnologie diagnostiche widefield ed ultrawidefield (ad ampio campo di acquisizione), fondamentali per ottenere maggiori informazioni sullo stadio della malattia e la presenza di temibili complicanze (aree ischemiche periferiche residue o neovasi periferici) in modo più rapido e preciso. “Con queste tecniche - spiega il professor Rizzo - è possibile ottenere con un singolo scatto immagini che arrivano ad includere anche fino a 200° di superficie retinica, rispetto ai normali 30° dell’angiografia tradizionale. Inoltre, recenti studi dimostrano che l'implementazione e l'uso dello screening telematico si potranno rivelare efficaci dal punto di vista della gestione del paziente, ma anche nei confronti del caregiver e delle autorità, aiutando a stabilire programmi nazionali di screening”.
Il ruolo dell’Intelligenza Artificiale
Tra i temi più interessanti al Congresso anche quello del ruolo dell’intelligenza artificiale nella retinopatia diabetica: dallo screening, alla diagnosi, al monitoraggio del paziente mediante la gestione di ingenti quantità di dati diagnostici a disposizione, fino alla possibilità di ottenere biomarcatori utili ai fini diagnostici e prognostici. “Da un punto di vista terapeutico - conclude Rizzo - speaker di fama internazionale hanno sottolineato l’importanza di terapie che interferiscano con l’infiammazione, coinvolta nella patogenesi di questa malattia, e di nuovi farmaci che colpiscano più vie patogenetiche. Anche l’avvento della terapia genica nel trattamento della retinopatia diabetica rappresenta un argomento altamente innovativo”.
Tratto da: Repubblica Salute, 16 dicembre 2022