Nuove linee guida NICE per la prevenzione cardiovascolare, ampliati i criteri per la prescrizione di statine
Le statine potrebbero presto essere più ampiamente utilizzate nel Regno Unito a seguito delle nuove raccomandazioni del National Institute of Health and Care Excellence (NICE).
Ridotta la soglia di rischio cardiovascolare a 10 anni per la terapia, ora a <10%
La guida aggiornata, che è ancora in forma di bozza, suggerisce che le persone con un rischio di malattie cardiovascolari (CV) a 10 anni inferiore al 10% potrebbero prendere in considerazione la terapia con statine. Prima che i medici prescrivano statine a queste persone a basso rischio, ci deve essere una discussione sui benefici dei cambiamenti dello stile di vita e un tentativo di modificare tutti gli altri fattori di rischio CV, se possibile.
Paul Chrisp, direttore del NICE Centre for Guidelines, afferma che per le persone con un punteggio QRISK3 (https://www.qrisk.org/three/) a 3 anni inferiore al 10%, le statine sono un trattamento appropriato per ridurre tale rischio.
«Non stiamo sostenendo che le statine siano usate da sole» precisa Chrisp. «La bozza delle linee guida continua a dire che è soltanto nel caso in cui i cambiamenti dello stile di vita da soli non siano sufficienti, e quando vengano gestiti anche altri fattori di rischio come l'ipertensione, che alle persone che sono ancora a rischio può essere offerta l'opportunità di usare una statina, se lo desiderano. Non sono obbligati, e la loro decisione dovrebbe essere basata da una comprensione dei rischi e adattata ai loro valori e alle loro priorità».
Secondo l'attuale guida NICE, le statine sono raccomandate solo per le persone con un rischio di malattie CV pari o superiore al 10% a 10 anni.
Il concetto di accumulo dei benefici nel tempo
Darrel Francis, dell’Imperial College di Londra, che non è stato coinvolto nella stesura delle nuove raccomandazioni, afferma che per aggiungere più anni alla vita di qualcuno, i medici devono iniziare con l'abbassamento del colesterolo LDL quando la persona è abbastanza giovane da accumulare i benefici nel tempo.
«Il problema è che tutti coloro che sono giovani sono a basso rischio» osserva. «Potrebbe essere il caso di un fumatore diabetico, che se è giovane non avrà un attacco di cuore nei 10 anni successivi. Sembrerebbe che non ci sia alcuna motivazione per dare una statina, ma in realtà ne vale la pena perché fermerebbe i processi destinati a dare problemi entro 20 o 30 anni».
Il NICE propone ai medici di prescrivere atorvastatina 20 mg per la prevenzione primaria se i cambiamenti dello stile di vita sono inefficaci e il paziente è suscettibile di trattamento. Le linee guida raccomandano anche atorvastatina 20 mg nelle persone di età pari o superiore a 85 anni, ma consigliano ai medici di essere consapevoli dei fattori che potrebbero rendere il trattamento inappropriato, come comorbilità, problemi di polifarmacia, fragilità generale e aspettativa di vita. Le linee guida per la prevenzione secondaria rimangono le stesse delle precedenti raccomandazioni del NICE.
I vantaggi di una prevenzione precoce della malattia CV aterosclerotica
Kausik K. Ray, dell’Imperial College London e presidente della European Atherosclerosis Society, afferma che le raccomandazioni del NICE si basano su prove schiaccianti le quali dimostrano che le statine sono trattamenti sicuri ed efficaci per ridurre il rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD). Come Francis, Ray afferma che rivolgersi ai pazienti a basso rischio consentirà ai medici di iniziare prima la prevenzione primaria.
«L'ASCVD deriva dall'accumulo permanente di colesterolo nelle pareti dei vasi e, a questo proposito, con un approccio a vita, le precedenti modeste riduzioni mantenute più a lungo dovrebbero offrire maggiori benefici a livello della popolazione piuttosto che trattare malattie più avanzate, dove saranno necessarie più combinazioni di trattamenti per compensare gli anni persi di esposizione al colesterolo» aggiunge.
Sulla base dei dati della Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, l'abbassamento dei livelli di colesterolo LDL di 1 mmol/L (38,7 mg/dL) riduce il rischio di eventi vascolari maggiori di circa il 20%. Tuttavia, Ray osserva che tra gli individui con un rischio a 10 anni di ASCVD inferiore al 10%, la riduzione relativa è di circa il 33%. «Ciò significa che con meno carico di ateroma, ogni abbassamento di 1 mmol/L iniziato precocemente produce un rendimento maggiore» sostiene.
I limiti deli attuali ‘risk calculators’
Ray aggiunge che gli attuali calcolatori di rischio sono fortemente ponderati in base all'età e l'utilizzo della soglia di rischio a 10 anni del 10% o superiore porta inevitabilmente a trattare le persone anziane con ASCVD più avanzato. «Abbassare la soglia e avere una discussione per spiegare rischi e benefici significa che ai pazienti con basso rischio a breve termine ma potenzialmente alto rischio di vita è probabile che vengano offerti farmaci per correggere e trattare il processo della malattia sottostante in anticipo» specifica.
Secondo le attuali raccomandazioni, molte persone vengono semplicemente trattate troppo tardi, conviene Francis, che sottolinea come, indipendentemente dai fattori di rischio, l'invecchiamento di 10 anni aumenta il rischio di ASCVD in una persona di circa tre volte, mentre l'invecchiamento di 20 anni si traduce in un rischio da nove a 10 volte maggiore.
Colin Baigent, dell’Università di Oxford (Inghilterra), direttore della Medical Research Council Population Health Research Unit che gestisce il CTT, ha dichiarato di accogliere con favore l'aggiornamento del NICE, osservando che le prove degli studi randomizzati mostrano che le statine sono efficaci nelle persone con un rischio a 10 anni inferiore al 10%.
Miopatie ritenute non dovute agli ipocolesterolemizzanti
È soddisfatto anche perché le raccomandazioni sottolineano che il dolore muscolare tipicamente attribuito al farmaco non è affatto causato dal farmaco. Nel 2022, Baigent e colleghi avevano pubblicato i dati di una meta-analisi a livello individuale di quasi 125.000 persone che dimostrava come le statine fossero associate a un rischio relativo molto piccolo di dolore muscolare e che questo rischio scompariva dopo 1 anno di trattamento.
«Speriamo che questa nuova guida si traduca in molte più persone attualmente sane che scelgono di prendere una statina a lungo termine, dal momento che una tale strategia ha le potenzialità per ridurre sostanzialmente il rischio di sviluppare la malattia aterosclerotica più tardi nella vita» auspica. «In questo modo, potremmo garantire agli anziani in futuro di avere un cuore più sano rispetto ai loro equivalenti attuali».
Possibile maggiore medicalizzazione delle persone sane
Francis riconosce che abbassare la soglia per il trattamento può finire per medicalizzare le persone sane, ma che questo non sia un motivo sufficiente per non offrire loro una statina. Invece, la terapia con statine dovrebbe essere vista come una scelta di vita, che si spera diminuisca alcuni dei sospetti che le persone potrebbero avere sul trattamento.
Francis rileva che alcuni considerano le statine come una "scorciatoia" per la salute e ha sottolineato che ci sono altri percorsi importanti per la salute CV - perdere peso, migliorare i livelli di glucosio nel sangue e controllare la pressione arteriosa - che i pazienti dovrebbero perseguire, ma ciò non significa che le statine non svolgano un ruolo. «Le statine risolvono una parte del problema» ribadisce.
Bibliografia: National Institute for Health and Care Excellence. Guideline. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. Draft for consultation, January 2023.
Tratto da: Pharmastar, 20 febbraio 2023