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Piede diabetico: in Lombardia 17 centri per prevenzione, diagnosi e cura

Secondo una delibera approvata dalla Giunta, su proposta dell’assessore al Welfare Guido Bertolaso, in Lombardia sono diciassette i Centri di secondo e terzo livello che fanno parte della Rete regionale per la prevenzione, la diagnosi e la cura del piede diabetico, complicanza cronica tra le più subdole e complesse.

La delibera prevede un iter di presa in carico e cura comune per i pazienti

Il percorso condiviso clinico e organizzativo favorisce l’uniformità delle pratiche assistenziali all’interno dei centri, evitando la dispersione e la duplicazione dell’offerta sanitaria. L’obiettivo è quello di garantire alti standard di sicurezza, competenza ed equità di accesso alle cure per tutti.

I Centri di primo livello per la cura piede diabetico

Alla Rete Regionale Lombarda per la prevenzione, diagnosi e cura del piede diabetico appartengono anche i Centri di I livello. Si tratta di tutte quelle strutture pubbliche e private accreditate a contratto, che sono dotate di Ambulatori che erogano prestazioni di visita diabetologica.

Qui di seguito, elenchiamo i 17 Centri di II e III livello per prevenzione, diagnosi e cura del piede diabetico inseriti nella delibera approvata dalla Giunta Regionale.

I Centri di secondo livello (inseriti in ordine alfabetico di città)

  • Asst degli Spedali Civili di Brescia;
  • Asst Crema;
  • Asst Cremona;
  • Asst Mantova;
  • Asst Grande Ospedale metropolitano Niguarda di Milano;
  • Fondazione Irccs Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano;
  • IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano;
  • Asst Pavia;
  • Asst Valle Olona, Busto Arsizio (VA).

I Centri di terzo livello (inseriti in ordine alfabetico di città)

  • Asst Papa Giovanni XXIII, Bergamo;
  • Fondazione Poliambulanza, Brescia;
  • Asst Ovest Milanese, Legnano (MI);
  • Asst Santi Paolo e Carlo, Milano;
  • Clinica Polispecialistica San Carlo, Paderno Dugnano (MI);
  • Irccs Policlinico San Matteo, Pavia;
  • Multimedica Spa, Sesto San Giovanni (MI);
  • Asst Sette Laghi, Varese.

Qual è la differenza tra Centri di I, II e III livello? Quali sono i requisiti che li distinguono?

Di seguito viene riportata una sintesi delle tre tipologie di centri e dei requisiti richiesti secondo quanto espresso nel modello organizzativo per la costituzione della Rete regionale dei Centri per la Prevenzione, Diagnosi e Cura del piede diabetico; per ulteriori informazioni e dettagli, si rimanda al documento stesso scaricabile nella pagina della Delibera (vedi References in fondo).

SINTESI DEI REQUISITI RICHIESTI PER TIPOLOGIA DI CENTRO

• Centro di I Livello

Le attività di I livello, presso il Medico di Medicina Generale e/o il Diabetologo, che si può avvalere dell’ausilio di un esperto in piede diabetico, dotato di strumenti diagnostici e competenze formative ed educative del paziente utili ad attuare la prevenzione delle ulcere del piede e in contatto diretto con un Centro di II livello dove inviare celermente il paziente ulcerato o che necessita di trattamento. Il centro di I livello deve essere in grado di eseguire la valutazione di rischio e definire il progetto di assistenza del paziente.

• Centro di II Livello

I Centri di II livello devono essere ubicati all’interno di Unità Operative in Istituti di Ricovero Pubblici o Privati Accreditati. Devono, inoltre, avere un team multidisciplinare dedicato; essere in grado di svolgere, oltre alle attività descritte nell’Ambulatorio di I livello, il trattamento di tutti i tipi di ulcere (medicazioni avanzate, debridement, piccola chirurgia, scarico delle lesioni) e infezioni a carico del piede.  Devono, infine, soddisfare tutti i 13 criteri seguenti:

  1. Essere identificato con atto aziendale.
  2. Individuare gli altri specialisti (non necessariamente presenti, ad esclusione del diabetologo, presso la struttura, ma anche individuati con convenzioni dedicate) con cui condividere percorsi per la diagnostica necessaria: diabetologo e infermiere esperto in wound care/piede diabetico e podologo necessariamente appartenenti alla struttura, chirurgo vascolare, chirurgo generale/ortopedico, radiologo, infettivologo, fisiatra.
  3. Avere disponibilità di supporto in caso di necessità presso la stessa struttura di: specialista cardiologo, nefrologo e neurologo.
  4. Capacità di coordinare l’attività multidisciplinare con altri specialisti.
  5. Individuare i diabetologi e i chirurghi dotati del corretto know-how nonché sufficiente esperienza chirurgica nella patologia del piede diabetico per poter eseguire gli interventi chirurgici, anche in urgenza, in sala operatoria. Per eseguire medicazioni avanzate e specifiche nel piede diabetico si deve fare riferimento alla letteratura scientifica sulla wound care.
  6. Essere in grado di confezionare apparecchi di scarico per ulcere neuropatiche o saper prescrivere devices di scarico alti fino al ginocchio irremovibili e removibili solo se controindicati i primi ed avere familiarità con i test diagnostici di base, vascolari e neurologici (doppler cw, monofilamento di Semmes-Weinstein, diapason/biotesiometro, test neuroautonomici).
  7. Essere dotato degli strumenti ed avere le competenze necessarie desumibili a livello curricolare per la prescrizione delle opportune ortesi/protesi/calzature/ tutori necessarie per la prevenzione secondaria e la cura del piede a rischio ulcerativo medio-elevato.
  8. Effettuare la stadiazione dell’ulcera secondo la classificazione della Texas University, fondamentale per la prognosi e la programmazione anche in urgenza dell’intervento, e la classificazione della “gamba minacciata” [WifI (Wound, Ischemia, Foot Infection)] della Society for Vascular Surgery.
  9. Disporre di un percorso preferenziale con i Centri di III livello, strutturato con apposita convenzione, per inviarvi con tempestività quei pazienti che presentino particolari complessità chirurgiche, di rivascolarizzazione, di “Piede Diabetico Acuto”, di interventi ortopedici correttivi o di stabilizzazione (Piede di Charcot).
  10. Disporre un percorso di continuità assistenziale, descritto in apposito documento aziendale, con il Medico di Medicina Generale e con il Servizio di Assistenza Domiciliare, che preveda adeguata possibilità di cura domiciliare e di follow-up ambulatoriale dei pazienti presi in carico (anche dopo la dimissione da un Centro di III livello).
  11. Predisporre piani formativi sul piede diabetico da diffondere sul territorio di competenza, con la realizzazione di almeno un evento formativo annuale.
  12. Collaborare con le associazioni dei pazienti predisponendo con loro interventi educativi e di prevenzione primaria e secondaria sulla popolazione con diabete.
  13. Predisporre il programma di follow-up necessario secondo quanto proposto dalla Consensus Internazionale del Piede Diabetico (IWGDF, ultime versioni 2015 e 2019).

• Centro di III Livello

I Centri di III livello sono Strutture in funzione e pronte a ricevere pazienti complessi 24 su 24h, 7 su 7gg (festivi compresi); con tutti gli specialisti necessari in sede, compresa la sala angiografica per la rivascolarizzazione; devono predisporre dei letti dedicati al ricovero di pazienti affetti da piede diabetico;  avere in sede la Dialisi, l’Unità Coronarica e la Terapia Intensiva, la Chirurgia Vascolare, le Malattie Infettive e l’Ortopedia per ricevere i pazienti più complessi.

Infine, oltre ai criteri relativi ai Centri di II livello, devono soddisfare tutti i seguenti punti:

  1. essere dotati di un Team Multidisciplinare per il Piede Diabetico formalmente definito, stabile nel tempo e che si riunisca periodicamente per le valutazioni organizzative sul percorso diagnostico e terapeutico e operative tecnico- professionali dei singoli casi;
  2. garantire che il Team Multidisciplinare per il Piede Diabetico includa:
    1. un diabetologo, con specifiche competenze nella diagnostica e nel trattamento del piede diabetico, con ruolo di case manager;
    2. un ortopedico esperto del piede e della caviglia (con specifiche competenze nel piede diabetico);
    3. un chirurgo vascolare afferente alla struttura di chirurgia vascolare di quel nosocomio;
    4. un chirurgo plastico;
    5. un radiologo interventista o un chirurgo vascolare in una struttura funzionale (anche pluridisciplinare) con specifiche competenze nella rivascolarizzazione endoluminale disponibile h24/7gg;
    6. una struttura specializzata in wound care ed esperienza nel settore clinico specifico per poter effettuare medicazioni complesse, con personale infermieristico esperto in wound care/piede diabetico;
    7. un podologo esperto nella gestione del piede diabetico;
    8. un tecnico ortopedico esperto nella realizzazione di ortesi e protesi dell’arto inferiore;
    9. la possibilità di integrarsi con altri specialisti interessati (neurologo, cardiologo, nefrologo, infettivologo, fisiatra, algologo, cardiochirurgo, anestesista, radiologo interventista) con l’obiettivo di costituire il “Team allargato”.
  3. essere allocati presso una struttura sanitaria pubblica o privata accreditata, dotata di Pronto Soccorso e di tutte le discipline di cui sopra necessarie alla complessità clinica di questi pazienti, in primis una Unità Operativa di Chirurgia Vascolare;
  4. farsi carico, tramite il Team Multidisciplinare, della seguente casistica:
    1. piede infetto e/o gangrena diabetica;
    2. osteomielite acute e croniche del piede diabetico;
    3. ischemia critica degli arti inferiori;
    4. neuro-artropatia diabetica (piede di Charcot) in fase acuta e/o con indicazioni a chirurgia ortopedica;
    5. ulcere croniche complicate e/o con indicazioni chirurgiche;
  5. organizzare il Piano di triage delle lesioni al piede con disponibilità di sala operatoria e di sala angiografica, in grado di poter accogliere e trattare i pazienti in elezione e urgenza, garantendo gli interventi di chirurgia/ortopedia, e le procedure di rivascolarizzazione percutanee o chirurgiche;
  6. in grado di individuare un reparto internistico o chirurgico di degenza ordinaria in cui garantire la fase post-operatoria acuta con predisposizione programmata di tutti gli interventi di stabilizzazione metabolica, nutrizionali, di controllo del dolore, delle complicanze diabetiche e delle comorbidità;
  7. capaci di programmare la fase post-acuta con predisposizione di accesso a cure medicative e fisioterapiche in apposite strutture di degenza a più bassa intensità di cura o all’interno della stessa struttura ospedaliera o presso centri convenzionati con cui si sono predisposti opportuni percorsi di continuità assistenziale (con rivalutazione periodica da parte del centro della situazione clinica). In questi casi è indispensabile la programmazione di interventi formativi, anche tramite incontri di discussione dei casi clinici in comune, sul piede diabetico e sulle medicazioni avanzate.
  8. Ogni Centro di III Livello riceve direttamente i pazienti dai Medici di Medicina Generale, dai Centri di Piede Diabetico di I e II livello, da altri nosocomi regionali o di altre regioni a cui rimanda i pazienti una volta conclusa la fase più complessa della cura.

References

Delibera n.6253- (dl) determinazioni in merito all’attivazione della rete regionale dei centri per la prevenzione, diagnosi e cura del piede diabetico

Seduta di Giunta numero 222 del 11 aprile 2022 – XI Legislatura

https://www.regione.lombardia.it/wps/portal/istituzionale/HP/istituzione/Giunta/sedute-delibere-giunta-regionale/DettaglioDelibere/delibera-6253-legislatura-11

Piede diabetico, in Lombardia nuovi centri per prevenzione diagnosi e cura

Lombardia Notizie Online, Aprile 19, 2023

https://www.lombardianotizie.online/piede-diabetico/#:~:text=In%20Lombardia%20sono%2017%20i,assessore%20al%20Welfare%20Guido%20Bertolaso

IWGDF Practical guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease – Part of the 2019 IWGDF Guidelines on the Prevention and Management of Diabetic Foot Disease.

https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2021/03/IWGDF-2019-final.pdf

Tratto da: diabete.com, 30 aprile 2023