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Diabete, Mannino (Amd): inerzia terapeutica va ridotta. Causa di mancato buon controllo glicemico

Uno dei maggiori problemi in medicina, forse più di quanto alcuni camici bianchi ritengano, è costituito dall'inerzia terapeutica, che coinvolge ogni disciplina clinica e in alcune, come la diabetologia, assume una rilevanza specifica. Un'autorevole conferma giunge da Domenico Mannino, presidente dell'Associazione Medici Diabetologi (AMD). «L'inerzia terapeutica si può sinteticamente definire come il mancato adattamento della terapia quando questa non risulti in grado di ottenere gli obiettivi prefissati e rappresenta uno dei comportamenti non corretti in cui il medico, anche il diabetologo, incorre con grande frequenza, come dimostrato da numerosi studi che analizzano i comportamenti prescrittivi» spiega. «È un problema clinico in quanto una non appropriata scelta dei farmaci utilizzati per la cura del diabete può generare effetti collaterali del trattamento, come l'incremento ponderale e le ipoglicemie, oltre a ritardare o impedire il raggiungimento degli obiettivi di cura». Il fenomeno è molto frequente e riguarda tutti i livelli di cura, sottolinea il presidente AMD. Infatti, afferma, «l'inerzia terapeutica è uno dei fattori che maggiormente incidono sul mancato raggiungimento di un buon compenso glicemico. Malgrado sia ormai evidente la necessità di raggiungere un controllo glicemico ottimale, meno della metà dei pazienti con DM2 raggiunge i livelli di HbA1c consigliati dalle linee guida». C'è però un altro serio problema, aggiunge Mannino, «rappresentato dalla non aderenza del paziente alla prescrizione terapeutica, intesa non solo come prescrizione farmacologica ma anche come counselling sullo stile di vita. Il rapporto Nazionale sull'uso dei farmaci relativo all'anno 2015 evidenzia che la percentuale di aderenza alla prescrizione è del 68.3% nei pazienti non occasionali, con una oscillazione che va dal 29.0% di aderenza dei nuovi pazienti, al 69,2% di quelli già in trattamento».

L'argomento è intrinsecamente correlato a una corretta applicazione delle attuali linee guida che «riflettono una crescente tendenza verso una precoce intensificazione della terapia anti iperglicemica» sottolinea Mannino. «La metformina e gli interventi sullo stile di vita sono raccomandati al momento della diagnosi o subito dopo, sia dalle linee guida EASD/ADA sia dagli Standard italiani per la cura del diabete AMD-SID, e a questi interventi dovrebbe far seguito una progressione verso una intensificazione della terapia se il target di HbA1c non venga centrato dopo 3 mesi». Eppure, rileva, «nella prescrizione e nel corretto utilizzo della terapia insulinica, inequivocabile e insostituibile nella professione del diabetologo, si assiste a preoccupanti ritardi nella prescrizione e nell'intensificazione (nel 50% circa di pazienti diabetici tipo 2 la terapia con insulina viene introdotta con valori di HbA1c superiori a 9,0%, in un quarto con HbA1c tra 8,0% e 9,0%, in un quinto con HbA1c tra 7,1% e 8,0%)». In particolare, sottolinea il presidente AMD, «i dati dell'estrazione Full Data Circle AMD 2017, che ha come obiettivo quello di ampliare la capacità di analisi della banca dati “Annali”, confermano l'inerzia terapeutica nella prescrizione della terapia insulinica. È emerso infatti che le persone con diabete non trattate con insulina nonostante valori di HbA1c =/> 9.0% (75 mmol/mol) rappresentano il 22,8% della popolazione esaminata (il valore è però sceso rispetto al 2011, dal 40,5% al 22,8% segnale di accresciuta appropriatezza e minore inerzia terapeutica)e i pazienti con HbA1c =/> 9.0% (75 mmol/mol) nonostante il trattamento con insulina rappresentano il 17.7% della popolazione studiata». La medesima evidenza, osserva Mannino, è riscontrabile anche per la prescrizione dei farmaci innovativi (DPP-IVi, GLP1-RA, SGLT2-i) che risultano poco consigliati dal diabetologo pur essendo efficaci e sicuri.

Non a caso «AMD è da sempre impegnata alla riduzione dell'inerzia terapeutica come contributo all'obiettivo complessivo rappresentato dal miglioramento continuo della qualità dell'assistenza diabetologica in Italia» evidenzia Mannino. «Tra i Progetti che hanno come obiettivo la riduzione dell'inerzia terapeutica in diabetologia va ricordato “Intendi 2” (INsulininerzia TErapeutica iN Diabetologia) nel quale si è analizzato il vissuto del diabetologo rispetto alla intensificazione della terapia, valutando i processi decisionali che portano a comportamenti inerti, e che ha dimostrato come il riappropriarsi di una forte identità del ruolo possa aiutare a superare anche le barriere organizzative che facilitano i meccanismi di inerzia». In effetti, prosegue il presidente AMD, «sono sempre più forti le evidenze che esistano barriere emozionali che impattano negativamente sui processi mentali, alla base delle scelte terapeutiche del medico. La prescrizione terapeutica, in particolare della terapia insulinica, deve superare pertanto importanti resistenze/emozioni negative non solo del paziente». Un'altra rilevante iniziativa AMD è stata il Progetto Radar «che ha avuto come obiettivo il superamento dell'inerzia terapeutica, concretamente realizzabile attraverso l'utilizzo di un tool informatico che opera direttamente sulla cartella clinica informatizzata permettendo, attraverso un semplice smart reporting, la creazione di una lista di pazienti che, pur non rientrando in criteri di fragilità clinica (età < 75 anni ed eGFR > 60 ml/min) non sono a target per alcuni parametri prestabiliti (HbA1C > 7%, BMI > 27 kg/m2, PAS > 140 mm/Hg), permettendo così di valutare quali e quanti soggetti possano essere bisognosi di un'intensificazione o di un miglioramento di setting terapeutico e consentendo una rapida identificazione dei pazienti con insoddisfacente controllo metabolico» Questo, conclude Mannino, «può avere un rilevante impatto sull'inerzia terapeutica e migliorare l'appropriatezza prescrittiva, riducendo le complicanze diabete-correlate».

Tratto da: Doctornews, A.Z., 16 novembre 2018