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Grazie agli Annali AMD individuati i fattori di rischio per switch da antidiabetici orali a insulinoterapia

Un ampio studio italiano di recente pubblicazione sul “Journal of Diabetes Research” ha individuato alcuni parametri predittivi per il passaggio entro 5 anni da una terapia antidiabetica orale a una terapia insulinica. Abbiamo chiesto una descrizione dell'articolo al primo autore, Sandro Gentile, Coordinatore del Gruppo di studio Intersocietario AMD (Associazione Medici Diabetologi)-OSDI (Operatori Sanitari di Diabetologia Italiani) sulle Tecniche Iniettive, Docente dell'Università Luigi Vanvitelli di Napoli e Presidente di Nefrocenter Research.

Prof. Gentile, qual è il razionale di questo studio?

Questo studio nasce nell'ambito di un'iniziativa dell'AMD, ossia gli “Annali AMD”, e si basa sulla sistematica raccolta dei dati delle cartelle cliniche informatizzate dei pazienti che afferiscono a oltre 650 strutture diabetologiche distribuite su tutto il territorio nazionale. La modalità di raccolta dei dati nelle cartelle - che usano tutte lo stesso software - avviene seguendo la stessa metodologia e rispettando una serie di indicatori clinici individuati preliminarmente da un gruppo di esperti. La registrazione dei dati consente di avere un patrimonio di informazioni che complessivamente arriva a 1,5 milioni di cartelle cliniche di pazienti reali, 'fotografati' al momento della visita, quindi di 'vita reale' completamente descrittiva di ciò che avviene in un ambulatorio. Di questo patrimonio così ricco abbiamo utilizzato circa 366mila cartelle che riguardavano pazienti con diabete di tipo 2 trattati con antidiabetici orali, i quali nell'arco di 5 anni hanno visto esaurirsi la propria capacità di produrre insulina e hanno dovuto cambiare terapia ricorrendo all'insulina. Cosa ha ispirato questo studio? Una semplice domanda di molti pazienti. Entrando nella realtà quotidiana di un ambulatorio di diabetologia, ogni paziente in cattivo controllo glicemico per prima cosa chiede proprio questo: “dottore, ma dovrò fare l'insulina? per quanto tempo?” Da questa domanda è quindi nata l'esigenza di individuare quei fattori in grado di predire - specialmente quando la malattia è all'inizio - quale sarà il destino di questa persona ovvero quale rischio avrà di intraprendere il trattamento insulinico.

Che metodi avete impiegato per riuscire a individuare tali parametri predittivi?

Tenendo in mente questo tipo di obiettivo, lo studio ha esaminato tutti i parametri clinici e metabolici che normalmente sono oggetto di interesse durante il percorso di una persona diabetica negli ambulatori del diabetologo. Abbiamo così individuato i fattori di maggiore rischio nel determinare il passaggio dalla terapia orale a quella insulinica. Questi fattori, di cui elenco solo i principali - ma ve ne sono molti altri - sono sicuramente l'età del paziente, il livello di migliore o peggiore compenso che questo paziente ha nel momento in cui si presenta al diabetologo, l'utilizzo di alcuni farmaci che spingono il pancreas a produrre insulina in modo eccessivo e che presto ne determineranno l'esaurimento funzionale e che tra l'altro espongono il paziente al rischio di crisi ipoglicemiche: mi riferisco ai farmaci secretagoghi e in particolare alle sulfaniluree, soprattutto quelle di vecchia generazione. Un altro fattore predittivo di un precoce inizio della terapia insulinica è la cattiva funzione renale, che si esprime con una riduzione dalla sua capacità filtrante. Infatti, un paziente con una cattiva funzione renale presto dovrà ricorrere all'insulina, non solo perché tollera poco e male i farmaci orali, ma perché la cattiva funzione renale è un indice della gravità della malattia e della sofferenza anche di altri organi e tessuti. Un ulteriore fattore è un basso livello di colesterolo-HDL, quello comunemente noto come “colesterolo buono”, che esercita un potere protettivo contro le placche che ostruiscono il passaggio del sangue e sono responsabili di complicanze gravi come infarto, ictus e arteriopatie periferiche. Ulteriore fattore rischio è la retinopatia diabetica, che oltre a rappresentare - negli stadi avanzati - l'anticamera della cecità, condivide con la nefropatia un elevato significato predittivo di una precoce necessità di trattamento insulinico. Fondamentalmente sono questi i parametri che predicono un precoce arrivo alla terapia insulinica - l'uso di farmaci secretagoghi come le sulfaniluree, un basso valore delle HDL, il cattivo controllo della glicemia in generale e la riduzione della funzione renale - e in questo lavoro emergono tutti in modo molto chiaro, perché una sofisticata analisi statistica li ha indicati come fattori sfavorevoli. Stranamente il sovrappeso, se non l'obesità, sembrerebbe un fattore protettivo, ma non siamo in grado spiegarne il perché. Per questo saranno necessari studi specifici e per ora io e gli altri autori del gruppo ci limitiamo a segnalarlo.

Sulla base di questi parametri predittivi, c'è la possibilità di intervenire per ridurre il rischio di iniziare l'insulinoterapia o di ritardarla?

Assolutamente sì. Da questo studio possiamo trarre la conferma che la precocità di un intervento sui fattori di rischio e la loro correzione è essenziale per migliorare la condizione clinica dei pazienti, rallentare il decorso della malattia e allontanare di molto, se non definitivamente, il momento in cui si dovrà far ricorso all'insulina. Questo dato è noto, ma pubblicato in molti lavori scientifici condotti su gruppi ristretti e molto selezionati di pazienti. Nel nostro lavoro parliamo di 360.000 pazienti osservati per 5 anni, quindi la potenza statistica della descrizione di questo fenomeno - basata su una campionatura circa 30 volte superiore a quella degli studi precedenti - ci offre un grande margine di tranquillità nel provare l'esigenza della precocità di intervento sui fattori di rischio.

Quali sono i punti di forza di questo studio?

Lo studio è retrospettivo, ma guarda prospetticamente i pazienti e tutta le gamma di condizioni cliniche realmente osservabili in un ambulatorio specialistico. In effetti, mette insieme tante storie cliniche allineandole al loro inizio. La differenza fondamentale rispetto ad altri studi è che i dati si avvicinano fortemente all'intera popolazione dei pazienti che vanno dal diabetologo (e di cui possediamo i dati completi: 360mila, un numero straordinariamente grande) e non a un piccolo campione che li dovrebbe rappresentare. Quindi il termine real life in questo caso va recepito in modo assolutamente estensivo, perché riproduce effettivamente tutti i pazienti diabetici e sicuramente non è la scelta di una tipologia di una specifica categoria. Vorrei infine sottolineare come tutti i firmatari dell'articolo sono figure di spicco e di grande esperienza tra gli specialisti di questo settore, che hanno pensato a lungo come interpretare i dati, dirigere le indagini e architettare la tessitura logica e scientifica del lavoro avvalendosi di una banca dati che - muta, cieca, e sorda se non interrogata in modo adeguato - vive di una vita brillante nel momento in cui si sa valorizzarne il capitale di informazioni che contiene. Occorre inoltre sottolineare che, se non avessimo avuto la raccolta dei dati dalle 650 strutture diabetologiche della rete AMD, non avremmo potuto produrre questi risultati. Quindi il merito è anche dei colleghi che ogni giorno inseriscono i dati del loro lavoro quotidiano in ambulatorio. Ciò a sottolineare ancora una volta che questo studio non è una ricostruzione a posteriori, ma è una descrizione di quello che è stato fatto quotidianamente, anno per anno.

J Diabetes Res, 2018;2018:7153087. doi: 10.1155/2018/7153087.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30327785

Tratto da: Diabetologia33, 21 novembre 2018