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Diabete. Ne soffrono 4 milioni di italiani con l’85% che presenta almeno una comorbidità

A Roma il corso di formazione sul “mondo” della cronicità e sul diabete, patologia cronica per eccellenza, organizzato da Sics -Società italiana di comunicazione scientifica e sanitaria, con il contributo non condizionato di AstraZeneca.

Gestione della patologia e di tutte le comorbidità; costi diretti e indiretti, anche in termini clinici, ma soprattutto evitabili. Stiamo parlando del diabete, patologia principe per esemplificare il concetto di cronicità, di cui si è discusso a Roma in occasione del corso di formazione professionale per giornalisti e personale medico e sanitario dal titolo “La gestione delle cronicità, il ‘caso’ diabete nel Lazio”, organizzato da Sics -Società italiana di comunicazione scientifica e sanitaria, con il contributo non condizionato di AstraZeneca.

Il Piano nazionale cronicità (PNC), approvato a Settembre 2016 dalla Conferenza Stato-Regioni, mette in evidenza la necessità di riorganizzare l’assistenza sanitaria attraverso la promozione di modelli di gestione della cronicità basati su un sistema di cura organizzato ed integrato, evidenziando l’importanza del ruolo del medico di medicina generale nell’appropriata gestione del paziente cronico. Il diabete è forse la patologia paradigma della cronicità. Per meglio comprendere la portata di questa malattie, “stime dell’Osservatorio ARNO Diabete, riferite al 2018, indicano che circa 4 milioni di persone in Italia sono affette da diabete noto”, spiega Alfonso Bellia del Dipartimento di Medicina Interna, dell’Università degli Studi di Roma Tor Vergata.

“Il dato però è sottostimato in quanto non tiene conto dei casi misconosciuti di diabete di tipo 2, che rappresentano circa il 20%, e dei pazienti che sono in cura presso dei centri privati. Inoltre, il costo annuo di una persona con diabete supera i 2.500 euro tra spesa farmaceutica, visite specializzate e ricoveri ospedalieri”, prosegue. A questo quadro si aggiungono, poi, le comorbidità legate alla patologia che vanno dal più noto piede diabetico, alle complicanze che riguardano la vista, come retinopatia diabetica, glaucoma o cataratta, alla neuropatia periferica oppure alla nefropatia diabetica, fino ad arrivare alle complicazioni cardiovascolari “che rappresentano la fetta più cospicua”, precisa Bellia.

“Il diabete è una patologia che solo come costi e impatto sul Servizio Sanitario Nazionale, si aggira intorno ai 9 miliardi di euro ai quali vanno aggiunti ulteriori 9 miliardi circa per quanto riguarda i costi sociali, costi indiretti e i costi a carico del paziente e del sistema previdenziale”, aggiunge Francesco Saverio Mennini, Docente di Economia Sanitaria presso l’Università degli Studi di Roma Tor Vergata. “Le ospedalizzazioni, quali conseguenza delle comorbidità legate al diabete, rappresentano circa l’80% dei costi della patologia” e questo dato pone all’attenzione di tutti un problema di paradigma: servono nuove strategie per una diagnosi precoce e quindi per una presa in carico del paziente più adeguata usufruendo anche dei nuovi farmaci in grado di intervenire proprio sulle comorbidità. “Un incremento del monitoraggio, accompagnato da un utilizzo più appropriato e precoce anche dei trattamenti farmacologici, potrebbe permettere di ridurre sicuramente la spesa delle ospedalizzazioni e le ospedalizzazioni stesse passando da un 80% ad un 15%”, prosegue Mennini. Non solo, “si ridurrebbe anche la spesa previdenziale: attualmente infatti i diabetici pesano sull’INPS per circa 150 milioni di euro l’anno soltanto per assegni ordinari di invalidità e pensioni di inabilità”, conclude l’esperto.

In questo contesto, si inseriscono differenze regionali che vanno necessariamente ad impattare sulla qualità dei servizi offerti ai pazienti. La Regione Lazio, per quanto riguarda la gestione del diabete, è tra le più attive. Nel 2015, è stato adottato il Piano per la malattia diabetica 2016-2018, che sancisce le modalità di accesso e di presa in carico del paziente diabetico. Rimane, però, una sorta di deficit organizzativo relativo all’accesso alle terapie innovative, che potrebbe essere migliorato, ad esempio, aprendo la prescrivibilità dei nuovi farmaci ai medici di medicina generale, rafforzandone il ruolo nella gestione del paziente diabetico, migliorando la sinergia tra ospedale e territorio e la collaborazione tra specialisti e rendendo il paziente stesso parte integrante del percorso di cura.

Attualmente, infatti, si osserva “una variabilità estrema in termini di indicatori di processo, quindi in termini di aderenza alle raccomandazioni e aderenza al trattamento”, non solo all’interno di una stessa Regione, “ma anche all’interno di una medesima Asl e di un medesimo distretto e questo solleva dei grossi problemi di equità in termini di accesso alle cure”, ribadisce Mirko Di Martino, Dirigente Statistico del Dipartimento di Epidemiologia del Servizio Sanitario Regionale, della Regione Lazio. A questo si affianca un altro problema importante che va a impattare sui costi “in termini clinici più che in termini economici”, prosegue Di Martino. Stiamo parlando “degli indicatori di processo quali l’esecuzione di almeno due misurazioni di emoglobina glicata in un anno, una misurazione di colesterolemia, la microalbuminuria ed il fundus oculi”. Queste sono quattro raccomandazioni base che garantiscono un buon monitoraggio e un buon controllo della patologia nel tempo.

 “Da un’analisi condotta su un campione di 77.000 pazienti neo diagnosticati diabetici - nelle Regioni Lazio, Lombardia ed Emilia Romagna – è emerso che su circa 20.000 ricoveri per complicanze, si sarebbero potute evitare circa 2.000 ospedalizzazioni, con una prevented fraction in termini clinici pari al 10% e con un impatto sia clinico che economico estremamente considerevole, se questi pazienti fossero stati aderenti ad almeno tre delle quattro raccomandazioni”, conclude l’esperto.

La mancata aderenza alle raccomandazioni, abbiamo visto, impatta enormemente sulla gestione del paziente e sui costi direttamente e indirettamente legati alla patologia. Per ovviare a questo problema, suggerisce Raffaella Buzzetti, Professore ordinario di Endocrinologia presso l’Università “Sapienza” di Roma, “occorrerebbero più campagne di prevenzione sul diabete di tipo 2” che, a differenza del diabete di tipo 1 può essere contrastato prima dell’insorgenza, “e campagne educazionali – prosegue – Sappiamo infatti che la malattia diabetica può essere legata allo status sociale del paziente come dimostrano i dati di prevalenza della città di Roma: 4% per le zone del nord e fino a 7% per le aree del sud della Capitale. La richiesta alle istituzioni – precisa ancora Buzzetti – è quella di prestare maggiore attenzione all’informazione e di incrementare il numero dei diabetologi che sono ancora troppo pochi”, conclude.

“Il Piano nazionale diabete”, ammette Lorella Lombardozzi, Direttore Area farmaci e Dispositivi della Regione Lazio, “sta incontrando difficoltà di attuazione proprio per la carenza degli specialisti ma, di contro, negli ultimi anni stanno diminuendo i tassi di ospedalizzazione perché migliorano i trattamenti a disposizione”. Ma per una corretta presa in carico del paziente diabetico, serve collaborazione tra tutte le figure professionali che possono, a vario titolo, intervenire sulla patologia, a cominciare da diabetologo e cardiologo.

“La terapia per il diabete di tipo 2, negli ultimi quattro anni, è profondamente cambiata. Oggi sappiamo che alcuni specifici farmaci sono in grado, al di là della capacità di ridurre la glicemia quindi di mantenere il diabete sotto controllo, anche di prevenire gli eventi cardiovascolari che sono, di fatto, il principale problema di chi ha il diabete”, spiega Andrea Giaccari, Professore associato di Endocrinologia presso l’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma. “Le nuove linee guida – aggiunge – sono profondamente cambiate in quanto suggeriscono fortemente, anzi quasi impongono dal punto di vista morale, che i pazienti un po’ più avanti nella loro storia cardiovascolare debbano essere trattati con questi farmaci. La novità di questi ultimi mesi è proprio una classe di farmaci, in particolare uno che si chiama dapagliflozin, che è in grado di prevenire lo scompenso cardiaco che è molto frequente in chi ha diabete di tipo 2 ed è per questo che stiamo cercando di rivoluzionare il nostro approccio di controllo dei pazienti cercando di lavorare in team con i cardiologi”, conclude Giaccari.

 “Tutto ciò è molto interessante”, fa da eco Nadia Aspromonte, Responsabile PCA Scompenso Cardiaco del Policlinico A. Gemelli, “perché queste due realtà, il diabete e lo scompenso cardiaco, sono il problema epidemiologico dei nostri anni”. Cambia il paradigma, cambia l’approccio a tutte le patologie croniche. “Non stiamo più ragionando soltanto per singola patologia, parliamo di un continuum cardiovascolare”, precisa Aspromonte. In questo quadro di sinergie reciproche la figura del medico di medicina generale deve acquisire maggiore rilevanza.

 “Il diabete è una patologia con un costo sociale molto elevato. Ma è anche una di quelle patologie che può essere non prevenuta al 100% ma almeno rallentata attraverso l’adozione di stili di vita sani”, spiega Pier Luigi Bartoletti, Segretario Provinciale FIMMG Roma, facendo riferimento al diabete di tipo 2. “Per questo il medico di medicina generale è fondamentale in quanto non vede soltanto malati, vede anche persone sane che cominciano ad avere le prime avvisaglie, oppure che hanno familiarità, e quindi può intervenire prima che si presenti la malattia. Ciò che manca nella Regione Lazio – prosegue Bartoletti - è il fatto che ci sia a sistema un protocollo di collaborazione con i colleghi specialisti che consenta di far entrare quel paziente in un circuito che gli garantisce tutte le prestazioni necessarie”. L’assistenza alla persona deve essere bidirezionale ospedale-territorio".

“Il paziente cronico che deve essere seguito sul territorio dove vive ma, allo stesso tempo, può aver bisogno nel momento di una complicanza di un accesso in ospedale ed è giusto che abbia un’assistenza integrata”, aggiunge Rocco Bulzomì, Coordinatore Aziendale Diabetologia della ASL Roma 2. A seguire, poi “è giusto che il paziente venga preso in carico nel centro diabetologico territoriale dove è seguito per ripristinare la terapia precedente al ricovero o aggiornarla anche secondo le ultime linee guida che includono farmaci nuovi con un fattore protettivo cardio-renale decisamente superiore”, conclude Bulzomì.

Il paziente stesso, dunque, deve essere parte integrante del proprio processo di cura anche in ottica di una maggiore aderenza alle terapie e maggiore consapevolezza della propria patologia. “Il Piano regionale sulla malattia diabetica prevede strumenti importanti come l’empowerment del paziente che deve essere egli stesso il protagonista della cura”, precisa Teresa Petrangolini, Direttore Patient Advocacy Lab di ALTEMS, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma. Nel Lazio, le associazioni di pazienti sono molto attive e “si occupano di capire se effettivamente si sta realizzando questo piano, quali sono i problemi e gli ostacoli da superare”, conclude.

Un esempio tangibile della presenza dell’associazionismo è l’operato di Federdiabete Lazio. L’associazione, “si è attivata per sviluppare attività di advocacy presso la Regione e per realizzare il Piano regionale della malattia diabetica, un piano innovativo che prevede la presa in carico della persona con diabete sul territorio, la creazione di PDTA, la cartella informatizzata, il coinvolgimento proattivo della persona con diabete nel percorso di cura ed anche un modello assistenziale costituito da un team che comprende il diabetologo, lo psicologo, il dietista, l’infermiere dedicato, il case manager ed anche il podologo”, spiega Lina Delle Monache, Presidente Federdiabete Lazio.

“Questa presa in carico a 360° consente il coinvolgimento attivo, lo sviluppo dell’empowerment e anche dell’engagement, cioè consente di responsabilizzare la persona con diabete nella gestione della propria malattia, per evitare l’insorgere delle complicanze che rappresentano il vero costo sanitario a livello regionale e nazionale. Il mio appello va ai decisori politici e sanitari perché il piano regionale per la malattia diabetica, non è stato implementato da nessuna Asl del Lazio e abbiamo soltanto piccole realtà di best practice. Ben venga l’approccio socio-sanitario previsto dal piano della cronicità ma occorre prima realizzare e implementare il piano regionale e nuovi modelli assistenziali di presa in carico altrimenti non potremo mai evitare i veri costi della patologia diabetica e avere una persona con diabete responsabile e coinvolta proattivamente nel percorso di cura”, conclude Delle Monache.

Tratto da: Quotidiano Sanità, Marzia Caposio, 19 dicembre 2019