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Retinopatia diabetica proliferativa, terapia laser e intravitreale anti-VEGF a confronto

Un articolo appena pubblicato online su “JAMA Ophtalmology” ha posto a confronto gli esiti della terapia laser con il trattamento intravitreale anti-VEGF con ranibizumab nel trattamento della retinopatia diabetica proliferativa. Abbiamo chiesto un commento a Francesco Bandello, docente di Oftalmologia e direttore della Clinica Oculistica dell'Università Vita-Salute, Istituto Scientifico San Raffaele.

Che cosa si proponeva questo studio?

In questo studio si è voluto confrontare il trattamento della retinopatia diabetica proliferativa mediante il tradizionale approccio laser con quello per iniezione intravitreale con un anti-VEGF. I risultati erano già noti a due anni e avevano dato una sovrapposizione degli esiti. Ora sono stati valutati a cinque anni e sostanzialmente è emerso che i risultati ottenuti nella popolazione con retinopatia proliferante mediante terapia anti-VEGF non sono inferiori a trattamento laser. Dunque, a cinque anni la terapia intravitreale resta non inferiore a quella laser. E questo era lo scopo dello studio. Però emerge che, se si osserva l'area sotto la curva, ovvero come l'esito cumulativo si è evoluto nell'arco di cinque anni, si arriva a distanza di cinque anni con le due curve che si sovrappongono, ma i pazienti trattati con le iniezioni hanno una curva migliore.

Quali altri considerazioni scaturiscono dallo studio?

Altre considerazioni da fare sono che i pazienti che hanno fatto le iniezioni intravitreali non hanno subito un danno del campo visivo, al contrario di chi ha fatto la terapia laser, che inevitabilmente subisce un'ustione della retina e perde una parte del campo visivo, in particolare dello spazio intorno a sé (visto meglio da chi ha fatto la terapia intravitreale rispetto a chi ha fatto la terapia laser). in più, la tendenza ad avere delle emorragie è risultata maggiore nei soggetti sottoposti alla terapia laser, ma anche la possibilità di arrivare a una progressione della malattia fino alla necessità di una vitrectomia era maggiore nei soggetti trattati con laser. Quindi, in sostanza risultava superiore la quantità di rischi e di possibili complicanze con la terapia laser.

Ricapitolando? Quali sono i pro e i contro delle due tecniche?

In sostanza la terapia intravitreale risultava non inferiore rispetto al laser e i vantaggi erano costituiti dall'area sotto la curva nell'arco di tutto il periodo che risultava migliore, dalle minori emorragie vitreali, dal minor numero di pazienti che finiscono in sala operatoria per una vitrectomia, da un campo visivo più conservato. A questo punto si potrebbe dire che converrebbe fare solo la terapia laser. Ci sono però ulteriori considerazioni da fare, rappresentate dal fatto che le iniezioni intravitreali determinano un minore necessità di esecuzione di altri interventi, però devono essere ripetute, mentre il trattamento laser viene eseguito una volta per sempre. Dal punto di vista del razionale del trattamento, quello più vicino alla natura della malattia è il trattamento laser rispetto a una malattia che rimarrà per sempre, mentre le iniezioni intravitreali - che hanno durata limitata per definizione - mettono a posto le cose per un tempo che non è in linea con le caratteristiche della malattia. Nella sostanza, quello che succede è che si fanno iniezioni intravitreali, il paziente esce dall'ambulatorio e, se non torna ai controlli come gli era stato detto di fare, la retinopatia progredisce con complicanze molto più marcate, tanto è vero che quando si ha a che fare con pazienti che vengono da lontano oppure con pazienti che poco aderenti non sempre ciò consente all'oculista di stare tranquillo quando effettua iniezioni intravitreali. Infine, ci sono considerazioni di carattere economico, in quanto bisogna dire che le iniezioni intravitreali sono costose mentre la terapia laser si fa una volta sola: sono aspetti di carattere finanziario che non possono essere dimenticati.

Alla luce di questi risultati e della sua esperienza, si possono individuare pazienti candidabili preferenzialmente a una o all'altra delle due strategie?

Naturalmente sì. Fondamentalmente il paziente affidabile, ovvero quello che sicuramente torna in ambulatorio, mentre il paziente che non si cura e non torna ai controlli è un paziente molto pericoloso. Si tratta fondamentalmente di un discorso di compliance.

In ultima analisi, qual è il messaggio principale che emerge dallo studio?

L'aspetto più importante è che la soluzione migliore consiste nel fare le iniezioni e contemporaneamente il laser. La combinazione delle due cose fa sì che il trattamento laser possa essere meno aggressivo, meglio tollerato e produca risultati migliori. Non c'è però uno studio in cui sia contrapposto l'approccio combinato agli esiti delle due terapie isolate e questo potrebbe essere in futuro un trial molto interessante.

JAMA Ophthalmol, 2018 Jul 24. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2018.3255. [Epub ahead of print]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30043039

Tratto da: Diabetologia33, 12 ottobre 2018