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Patologie carotidi e vasi degli arti inferiori, a Milano illustrati interventi chirurgici all'avanguardia

Stenosi e trombosi a carico delle arterie cerebrali (dall'arco dell'aorta fino all'ingresso nel cranio) e delle arterie e delle vene degli arti inferiori. Anche di questo si è parlato a Milano nel corso dell'ottava edizione del Congresso internazionale di chirurgia aortica e periferica "How to do it", una tre giorni dedicata al confronto multidisciplinare tra i più eminenti esperti italiani e stranieri nel campo della chirurgia vascolare organizzata da Roberto Chiesa, direttore della Scuola di specializzazione in Chirurgia vascolare dell'Università Vita-Salute San Raffaele e primario dell'Unità di Chirurgia vascolare dell'IRCCS Ospedale San Raffaele, e da Germano Melissano, professore associato di Chirurgia vascolare dell'Università Vita-Salute San Raffaele. Da ricordare che l'evento, con forte valenza formativa oltre che informativa, si è caratterizzato per la prima volta per l'organizzazione di 30 'hands-on' workshops, ovvero corsi che hanno previsto esercitazioni pratiche di trattamenti endovascolari con appositi simulatori o di chirurgia aperta su manichini.

Roberto Chiesa ripercorre le tecniche più avanzate relative alle patologie citate in apertura. «Sulle carotidi all'Ospedale San Raffaele abbiamo accumulato un'esperienza di 20.800 interventi in poco più di trent'anni» rileva il chirurgo vascolare. «In relazione alla chirurgia aperta la tecnica più in uso oggi al mondo è quella della trombo-endo-arterectomia (Tea) per eversione: si espongono e si separano i vasi con una piccola incisione al collo, abitualmente in anestesia loco regionale con paziente sedato ma sveglio. Ciò è molto importante per verificare se è mantenuto lo stato di veglia quando si 'clampa' (occlude) la carotide e proseguire in tranquillità; se il paziente tende ad assopirsi allora occorre lo shunt, un tubicino che mantiene il flusso di sangue al cervello durante la pulizia (endoarterectomia) della carotide. La tecnica di 'eversione' consiste nel separare la carotide interna dal bulbo carotideo, di piegarla su se stessa ed estrarre la placca con una pinza, da uno strato che è sulla tunica esterna della media, verso l'avventizia. La placca viene attentamente rimossa, e quindi la carotide interna, ora pulita, viene reimpiantata sulla carotide comune in modo che risulti una larga base di impianto e un basso rischio di restenosi. È una tecnica abbastanza rapida (in media 15-20 minuti)».

Una seconda tecnica è l'arterioplastica con 'patch', prosegue Chiesa: si clampa temporaneamente la carotide, la si apre longitudinalmente, si toglie la placca e si chiude la carotide mettendo un 'patch', cioè una piccola pezza di materiale sintetico oppure di vena safena così da allargare l'incisione sulla carotide. «Poi c'è la chirurgia endovascolare della carotide, ovvero l'angioplastica carotidea con stent» prosegue. «Messa a punto circa 15 anni fa la tecnica consiste nel salire per via femorale (dall'inguine) o per via radiale (dal polso) con una guida, arrivando nell'arco aortico. Si sceglie la carotide da trattare, si sale con questa guida molto sottile per fare il minore danno possibile sulle placche presenti nell'arco e sulla carotide, si supera l'ostruzione carotidea e a questo punto - visualizzando con dei piccoli boli di contrasto - è fondamentale mettere un filtro: si entra con un catetere coassiale alla guida e si apre un filtro, che può essere conico o a ombrellino, oltre la placca verso la carotide interna intracranica. Poi, quando il filtro è posizionato e si è più tranquilli, nel senso che si spera che frammenti eventualmente prodotti dal movimento della dilatazione non vadano al cervello, si entra con il pallone su cui è montato lo stent, quindi si dilata la placca che viene schiacciata verso l'esterno e verso l'avventizia e si mette lo stent che mantiene abbastanza rigida la dilatazione e forte la spinta della placca verso l'esterno». Esistono fondamentalmente due tipi di stent, specifica Chiesa: a maglie piccole e a maglie grandi. «I primi si usano in caso di placca molle a rischio di embolizzazione, i secondi quando la placca è calcifica e a minore rischio di embolizzazione».

Riguardo agli arti inferiori, si registrano grandi evoluzioni anche sul versante della chirurgia delle vene. «Per esempio» cita Chiesa «nelle sindromi congenite come quella di 'nutcracker' (con schiacciamento della vena renale da parte dell'arteria mesenterica), abbastanza frequente nelle donne, soprattutto giovani, e che oggi si cura. Si sposta questa vena renale dall'arteria mesenterica riposizionandola. È un bellissimo intervento tecnico che però toglie il dolore, l'ematuria e la pesantezza pelvica». Esiste poi una buonissima esperienza nel trattamento delle trombosi venosa profonda delle vene iliache interne ed esterne e addirittura della vena cava, che vengono oggi riaperte e dilatate molto bene con stent speciali caratterizzati da una forza radiale importante per tenere aperta la vena stessa, rimarca Roberto Chiesa. «L'importante è riuscire a penetrare con il filo guida all'interno del trombo che occlude la vena. Riusciti a passare all'interno del trombo si dilata, si schiaccia all'esterno e si ottengono eccellenti ricanalizzazioni. Dunque, la trombosi venosa sottostante a quelle sindromi che interessano soprattutto le donne anche in giovane età post-partum che si presentano con arti inferiori enormi e vene iliache dolenti sono risolte con il trattamento con stent. Ovviamente poi va aggiunta la terapia anticoagulante, le terapie fisioterapiche, l'uso di calze elastiche, e l'esercizio fisico». Riguardo a stenosi e trombosi degli arti inferiori non ci sono novità rilevanti dal punto di vista delle tecniche chirurgiche mentre ci sono novità importanti relative agli stent, afferma Chiesa, «con l'evoluzione di stent sempre più sottili, quasi coronarici, a rilascio di farmaco, abbastanza lunghi (oltre i 15 cm) che si cominciano a usare con risultati interessanti, con più dell'80% di riuscita delle procedure a 1 anno: quindi anche qui buoni miglioramenti».

Tratto da: Doctor33, Arturo Zenorini, 15 febbraio 2019