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Esc, innovative possibilità di impiego per dapagliflozin, ticagrelor ed evolocumab

Farmaci nati a approvati per il trattamento del diabete e che hanno mostrato di possedere attività di protezione cardiovascolare (Cv), quali gli inibitori Sglt2, entrano a pieno titolo nel trattamento dello scompenso cardiaco (Hf) anche in pazienti non diabetici. Un importante esempio in questo senso si è visto a Parigi, nel corso del recente Congresso della Società europea di cardiologia (Esc), con l'annuncio dei risultati dello studio Dapa-Hf, che ha mostrato come dapagliflozin, in aggiunta allo standard di cura, abbia ridotto sia l'incidenza di morte per causa Cv che il peggioramento dell'Hf. Dapa-Hf è il primo studio sugli esiti di Hf condotto con un inibitore Sglt2 per valutare il trattamento dello scompenso cardiaco in pazienti con ridotta frazione di eiezione (HfrEf), con e senza diabete di tipo 2 (Dmt2). È emerso che dapagliflozin, alla dose di 10 mg, in aggiunta allo standard di cura, ha ridotto significativamente del 26% (p<0,0001) il rischio di endpoint composito primario determinato da morte per causa Cv o peggioramento dell'Hf (definito come ricovero ospedaliero o necessità di una visita urgente) rispetto al placebo. I risultati hanno inoltre dimostrato una riduzione in ognuno dei singoli componenti dell'endpoint composito. «I risultati dello studio Dapa-Hf rappresentano una svolta epocale nel trattamento dei pazienti che soffrono di questa patologia, con e senza diabete di tipo 2: dapagliflozin diventa infatti il primo farmaco di questa nuova classe a dimostrarsi efficace nel migliorare la prognosi, la qualità di vita del paziente» ha commentato Michele Senni, direttore del dipartimento Cv dell'Unità complessa di Cardiologia I, all'Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo. «Anche l'ottimo profilo di sicurezza conferma come questa molecola possa diventare lo standard di cura per quei pazienti affetti da Hf con funzione sistolica ridotta». Da citare, ancora, come nuovi dati sono emersi dallo studio Declare-Timi 58 relativi al potenziale di dapagliflozin nella riduzione del tasso di eventi Cv avversi in pazienti con Dmt2, sia con che senza malattia renale. Dapagliflozin è anche in fase di sviluppo per i pazienti affetti da Hf negli studi Deliver (HfpEf) e Determine (HfrEf e HfpEf), in aggiunta alla malattia renale cronica nello studio Dapa-Ckd.

Presentati all'Esc e pubblicati contemporaneamente sul "New England" sono stati positivi anche i risultati dello studio di fase 3 Themis, i quali hanno mostrato come l'inibitore piastrinico ticagrelor (antagonista selettivo orale, reversibile del recettore P2Y12 ad azione diretta), assunto in associazione con aspirina, abbia portato a una riduzione statisticamente significativa del 10% dell'endpoint composito di eventi avversi Cv maggiori (morte Cv, infarto o ictus) rispetto al trattamento con sola aspirina in una popolazione di pazienti affetti da malattia coronarica (Cad) documentata e da Dmt2 senza precedenti infarti o ictus. Inoltre, in una sotto-analisi pre-specificata e clinicamente rilevante (pubblicata su "Lancet") condotta su pazienti già sottoposti in precedenza a Pci, è stato mostrato che ticagrelor assunto in associazione con aspirina ha portato a una riduzione del 15% del rischio relativo dell'endpoint composito di eventi Cv maggiori (morte Cv, infarto o ictus) rispetto all'assunzione della sola aspirina. Confermato anche il già noto profilo di sicurezza del farmaco. «Fino ad oggi, i pazienti con Cad e Dmt2 senza precedenti infarti hanno avuto a disposizione solo limitate opzioni di cura e i positivi risultati dello studio Themis rappresentano un importante passo avanti nella riduzione del rischio Cv e nel ruolo della doppia terapia anti-piastrinica» ha commentato Luigi Oltrona Visconti, direttore della struttura complessa di Cardiologia presso l'Irccs Policlinico San Matteo di Pavia. «I pazienti con Dmt2 che sono stati già sottoposti a Pci sono esposti a un rischio di eventi Cv simile a quelli che hanno avuto un infarto. La popolazione di pazienti sottoposti a Pci rappresenta un gruppo numeroso e identificabile, nel quale si è riscontrato un maggiore beneficio clinico netto che, ci auguriamo, venga considerato in futuro per una terapia a lungo termine con ticagrelor assunto in associazione con aspirina». In relazione alle strategie ipocolesterolemizzanti da adottare nei pazienti ad alto rischio Cv, occorre ricordare come le nuove linee guida (Lg) sulle dislipidemie presentate dall'Esc e dalla European atherosclerosis society (Eas) abbiano reso più stringenti i livelli raccomandati di colesterolo-Ldl (c-Ldl) per i pazienti definiti a rischio Cv "molto alto" e "alto", rispettivamente <55 mg/dl e <70 mg/dl. «Le nuove Lg sono una conferma di quanto evidenziato dagli ultimi studi scientifici: il c-Ldl è il fattore causale della malattia aterosclerotica e quindi le strategie terapeutiche devono mirare ad abbassarlo il più possibile, secondo il concetto "meno è meglio"» ha affermato Alberto Zambon, associato di Medicina interna, Università di Padova. Peraltro, molti pazienti in prevenzione secondaria seguiti nella pratica clinica non raggiungono il target di c-Ldl stabilito. A tale proposito, le nuove Lg inseriscono il trattamento con gli inibitori Pcsk9 come evolocumab quale strategia chiave per ridurre in modo significativo il rischio di eventi cerebro-cardiovascolari nei pazienti con storia di infarto, ictus o arteriopatia periferica. Questa nuova raccomandazione è in linea con i risultati dello studio Fourier, che ha evidenziato come l'aggiunta di evolocumab alla terapia con statine porti a una riduzione dei livelli di c-Ldl di circa il 60%, diminuendo il rischio di nuovi eventi Cv. «Una conferma ulteriore sull'opportunità di inserire le nuove terapie nei protocolli terapeutici, come indicato nelle nuove Lg e in maniera più precoce, arriva dal recente studio indipendente Evopacs, presentato all'Esc» ha aggiunto Francesco Prati, presidente del Centro per la lotta contro l'infarto. «L'obiettivo dello studio è stato quello di valutare l'efficacia di evolocumab nei pazienti con sindrome coronarica acuta (Acs). I risultati dimostrano per la prima volta che l'impiego del farmaco entro le 96 ore dall'evento è in grado di ridurre del 77,1% i livelli di c-Ldl dopo 4 e 8 settimane di trattamento. Gli inibitori PCSK9 come evolocumab nell'evento acuto hanno il compito di stabilizzare la placca aterosclerotica, modificandone la composizione, in modo che, nella fase successiva all'infarto, non ci siano ulteriori complicanze. Questo processo deve avvenire il prima possibile in modo da recare il maggiore vantaggio possibile al paziente» conclude Prati.

Tratto da: Doctornews, 12 settembre 2019