Dal congresso EASD di Milano: semplificare le terapie, scegliere farmaci con benefici su più organi e adattare gli obiettivi di cura alla fragilità della persona.
Sempre più anziani convivono con il diabete di tipo 2: nei servizi di diabetologia in Italia, più di un paziente su tre con questa patologia ha superato i 75 anni. Sono persone in cui la malattia assume caratteristiche peculiari, dovute alla fragilità che aumenta con l’avanzare dell’età, al grande numero di patologie associate e quindi di farmaci assunti.
«Gli anziani con diabete di tipo 2 spesso hanno un notevole numero di comorbidità. Le più frequenti sono le malattie cardiovascolari, la malattia renale cronica, l’ipertensione arteriosa, la dislipidemia e le malattie neurologiche», spiega Andrea Da Porto, responsabile della struttura di diabetologia dell'Azienda Sanitaria Universitaria Friuli Centrale di Udine, in occasione del congresso della European Association for the Study of Diabetes (EASD), che si è tenuto a Milano dal 28 settembre al 2 ottobre.
CASCATE PRESCRITTIVE
Più malattie significano più farmaci. E più sono i farmaci, maggiore è il rischio di interazioni tra le molecole e di effetti collaterali. Un gruppo dell’Università di Edimburgo ha ricordato, in occasione del congresso, i risultati di precedenti analisi nazionali, secondo cui una persona con diabete di tipo 2 riceve in un anno, come valore mediano, nove farmaci diversi. Dopo i 65 anni si contano inoltre due prescrizioni potenzialmente inappropriate a testa all'anno, cioè farmaci per i quali, in quella fascia d’età e in determinate condizioni, i rischi possono superare i benefici.
Una parte di queste prescrizioni nasce dalle cosiddette cascate prescrittive: un farmaco provoca un effetto collaterale, che viene scambiato per un nuovo disturbo. Invece di rivedere il primo farmaco, se ne aggiunge un secondo per trattarlo. Un esempio sono i calcio-antagonisti, antipertensivi che possono far gonfiare le caviglie: se il gonfiore viene trattato con un diuretico, la terapia si allunga di una voce.
FARMACI CHE PROTEGGONO PIÙ ORGANI
«Stiamo imparando a personalizzare la terapia in base non solo alle comorbidità, ma anche al contesto di cura, per far sì che queste terapie siano sostenibili», commenta Da Porto.
Quando un paziente assume molti farmaci, la priorità non è necessariamente aggiungere una molecola per ogni problema. Conviene piuttosto scegliere, quando possibile, farmaci che oltre a controllare il diabete offrano benefici anche rispetto ad altre patologie presenti o al rischio di svilupparle. Uno stesso farmaco può così contribuire contemporaneamente al controllo metabolico e alla protezione di altri organi.
È il caso degli inibitori di SGLT2, che agiscono sul rene facendo eliminare con le urine parte dello zucchero in eccesso. Sono nati per il diabete, ma oggi vengono utilizzati anche per i loro benefici cardiovascolari e renali, in particolare nello scompenso cardiaco e nella malattia renale cronica.
Un discorso simile riguarda gli agonisti del recettore GLP-1, nati per il diabete e diventati noti anche come farmaci contro l'obesità. «Penso a dulaglutide, penso alla semaglutide al dosaggio massimo di un milligrammo, che ci permettono di avere una protezione sia del cuore che del rene e un buon controllo glicemico», spiega Da Porto, senza puntare necessariamente alla marcata perdita di peso che si ricerca con i dosaggi utilizzati contro l'obesità, «che non è l'obiettivo principale del paziente anziano».
ATTENZIONE AI MUSCOLI
Quando si perde peso, infatti, non si riduce solo la massa grassa: può diminuire anche una parte della massa muscolare. Nell’anziano questo aspetto richiede particolare attenzione, perché una perdita eccessiva di massa e forza può favorire la sarcopenia e compromettere l’autonomia.
Indicazioni interessanti arrivano dallo studio giapponese BALLAST, presentato al congresso. I ricercatori hanno seguito per un anno 85 anziani con diabete di tipo 2, tutti coinvolti in un programma di esercizio fisico e supplementazione di aminoacidi. Metà ha ricevuto anche luseogliflozin, un inibitore di SGLT2 utilizzato in Giappone.
Chi assumeva il farmaco ha migliorato il controllo glicemico e perso circa un chilo in più rispetto al gruppo di confronto, senza mostrare differenze significative nella massa muscolare, nella forza o nella capacità di movimento. Il dato è rassicurante, ma va interpretato nel contesto dello studio: i partecipanti erano anziani relativamente in buone condizioni e tutti seguivano un programma mirato di attività fisica e supporto nutrizionale.
PRIMA LA QUALITÀ DELLA VITA
Proteggere i muscoli, ridurre il carico terapeutico e preservare l'autonomia: nell'anziano gli obiettivi della cura possono essere diversi rispetto a quelli di una persona più giovane.
Semplificare la terapia può voler dire anche accettare valori glicemici meno stringenti. Il parametro di riferimento è l’emoglobina glicata, che riflette l’andamento medio della glicemia nei mesi precedenti. Per molti adulti con diabete l’obiettivo è mantenersi al di sotto del 7%, ma il target va personalizzato in base all’età, alle altre patologie presenti, al rischio di ipoglicemia e alle condizioni generali.
Nelle persone anziane fragili, cercare a tutti i costi valori molto bassi può richiedere più farmaci, aumentando il rischio di ipoglicemie, interazioni ed effetti collaterali, mentre molti dei benefici del controllo glicemico intensivo emergono soprattutto nel lungo periodo.
Per questo, spiega Da Porto, in alcuni contesti di elevatissima fragilità l'obiettivo può essere «7,5, 8, anche 9». «Si è visto che il controllo glicemico intensivo, se bisogna farlo utilizzando un numero enorme di farmaci, non è probabilmente utile in pazienti che hanno una breve aspettativa di vita. Si privilegia la qualità della vita e la possibilità di poter essere assistiti».
LA CULTURA DEL DEPRESCRIBING
In medicina in generale, e in diabetologia in particolare, si parla da anni di semplificazione terapeutica e di riduzione dei farmaci non più necessari, il cosiddetto deprescribing. Mettere in pratica questa strategia, però, non è scontato.
Come nota Da Porto, in alcuni contesti permane un’organizzazione a silos: l’anziano con diabete viene seguito da numerosi specialisti e ognuno valuta l'organo o la malattia di propria competenza, spesso senza una visione d'insieme. «Molto spesso manca una regia, un case manager».
Il risultato è una terapia che cresce per somma, una prescrizione dopo l'altra, senza che nessuno degli specialisti coinvolti si chieda se, nel complesso, tutti quei farmaci servano ancora o se alcuni possano interferire tra loro. Così si creano le condizioni per interazioni, effetti collaterali e cascate prescrittive.
«Manca un po', in ogni ambito specialistico, la cultura propria del deprescribing. Dovremmo imparare a comunicare per usare dei farmaci che vanno bene per più patologie» conclude l'esperto.
Tratto da: Fondazione Veronesi, Camilla De Fazio, 07 ottobre 2026
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