Obesitā grave, negli adulti l'opzione chirurgica di prima linea dovrebbe essere il bypass gastrico
Gli adulti con obesità grave che vengono sottoposti a bypass gastrico Roux-en-Y hanno maggiori probabilità di perdere almeno il 50% del peso corporeo in eccesso rispetto a quanti si sottopongono alla gastrectomia a manica o al bendaggio gastrico, secondo i risultati di uno studio pubblicato sulla rivista The Lancet Diabetes & Endocrinology.
La chirurgia bariatrica metabolica è un intervento consolidato per le persone affette da obesità grave, tuttavia non è chiaro quale sia la procedura chirurgica ottimale. Prima del 2012, il bypass gastrico Roux-en-Y e il bendaggio gastrico regolabile erano le procedure più eseguite, ma entro il 2015 sono state sostituite dal bypass gastrico Roux-en-Y e dalla gastrectomia a manica. Tuttavia, le evidenze comparative per tutte le procedure erano limitate e non era ben noto l'impatto dei diversi tipi di chirurgia metabolica e bariatrica sulla qualità della vita, hanno premesso gli autori.
Confronto fra tre procedure di chirurgia bariatrica per la perdita di peso
Il By-Band-Sleeve study, randomizzato e controllato, ha coinvolto 1.346 adulti di almeno 18 anni di età che soddisfacevano le linee guida del NICE (National Institute for Health and Care Excellence) per la chirurgia bariatrica nel Regno Unito (età media 47,3 anni, 76% donne). Lo studio è iniziato con due bracci nel 2011, con i partecipanti assegnati in modo casuale a un intervento di bypass o bendaggio gastrico regolabile. Nel 2015 è stato aggiunto un braccio sottoposto a gastrectomia a manica e nuovi partecipanti sono stati randomizzati a una delle tre procedure.
I dati sono stati raccolti prima dell’intervento e dopo 4 settimane, 6 mesi, 1 anno, 2 anni e 3 anni dalla chirurgia bariatrica. Gli endpoint co-primari erano la perdita di almeno il 50% del peso in eccesso a 3 anni dall'intervento e l’utility score del questionario EQ-5D, dove un punteggio più alto indica una migliore qualità della vita auto-riferita.
In totale 462 soggetti sono stati assegnati in modo casuale al bypass gastrico, 464 al bendaggio gastrico regolabile e 420 alla gastrectomia a manica. Il 12% degli adulti ha scelto di non sottoporsi all'intervento assegnato. La procedura bariatrica è stata eseguita in media 5 mesi dopo la randomizzazione.
Maggiore perdita di peso con il bypass gastrico
Una perdita di peso di almeno il 50% a 3 anni è stata ottenuta dal 68% del gruppo sottoposto a bypass gastrico rispetto al 41% del gruppo gastrectomia a manica e al 25% del gruppo sottoposto a bendaggio gastrico. Le prime due procedure si sono rivelate superiori al bendaggio gastrico, mentre la gastrectomia a manica è stata considerata inferiore al bypass gastrico.
A 3 anni, gli adulti sottoposti ai primi due interventi presentavano un punteggio di utilità EQ-5D medio più alto rispetto a quelli che avevano ricevuto il bendaggio gastrico, ma tra i primi due approcci non sono state rilevate differenze significative nella qualità della vita.
La perdita di peso media a 3 anni è stata del 26,8% con il bypass gastrico rispetto al 19,4% con la gastrectomia a manica e al 14% con il bendaggio gastrico. La percentuale di soggetti che hanno perso almeno il 10% del peso è stata rispettivamente del 90%, 79% e 57%.
Tra gli adulti con diabete, il 76% del gruppo bypass gastrico, il 62% del gruppo gastrectomia a manica e il 50% del gruppo bendaggio gastrico hanno raggiunto un valore di emoglobina glicata (HbA1c) inferiore al 6,5%. Quelli sottoposti a bypass gastrico hanno mostrato un livello di trigliceridi inferiore di 0,82 mmol/l rispetto al bendaggio gastrico e inferiore di 1,15 mmol/l rispetto alla gastrectomia a manica. La quota di pazienti con colesterolo totale non superiore a 5 mmol/l a 3 anni è stata del 73% con bypass gastrico, del 58% con bendaggio gastrico e del 52% con gastrectomia a manica.
«Dato che lo studio coinvolge 12 centri e 40 chirurghi, e dal momento che i dati demografici dei pazienti sono rappresentativi dei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica al di fuori dello studio, questi risultati sono generalizzabili» ha dichiarato la co-autrice Jane Blazeby, professoressa di chirurgia presso l'Università di Bristol, Regno Unito. «Nel Regno Unito, ritengo sia del tutto ragionevole raccomandare il bypass gastrico come opzione chirurgica di prima linea per chi desidera sottoporsi a un intervento di chirurgia bariatrica».
Bypass gastrico più conveniente in termini di costi e QALY
Non si sono verificati decessi attribuiti all'intervento chirurgico durante lo studio. Gli eventi avversi a 30 giorni dopo la procedura sono stati simili tra i gruppi. Il gruppo gastrectomia a manica ha avuto un tasso inferiore di eventi avversi ogni 100 anni di follow-up rispetto al gruppo bendaggio gastrico (rapporto dei tassi di incidenza = 0,78). I tassi di eventi avversi gravi sono stati simili tra i gruppi sottoposti a bypass gastrico e gastrectomia a manica.
I costi sanitari medi a 3 anni sono stati più elevati per gli adulti sottoposti a bypass gastrico e più bassi per quelli con bendaggio gastrico, tuttavia durante il follow-up i primi hanno accumulato 2,02 anni di vita aggiustati per la qualità (QALY) in confronto a 1,95 con gastrectomia a manica e 1,82 con bendaggio gastrico. Considerando insieme costi e QALY, il bypass gastrico è stato considerato l’intervento più conveniente.
«Le implicazioni cliniche e politiche indicano che il bypass gastrico deve essere offerto ai pazienti principalmente per garantire una migliore salute e qualità di vita con un buon rapporto qualità-prezzo per il Servizio Sanitario Nazionale» ha osservato Blazeby.
Il bypass gastrico dovrebbe essere la procedura di prima linea
Secondo l’autrice i risultati rivelano maggiori benefici con il bypass gastrico rispetto alla gastrectomia a manica, ma la maggior parte dei pazienti nel Regno Unito preferisce la seconda opzione, pertanto è necessario un confronto tra i principali attori del settore sanitario per promuovere il bypass gastrico come procedura di prima linea per la chirurgia bariatrica.
«C'è sicuramente la percezione che il bypass gastrico sia un intervento più impegnativo, non dal punto di vista chirurgico, ma dal punto di vista del paziente, che lo ritiene più complesso della gastrectomia a manica» ha aggiunto. «Tuttavia dobbiamo far sapere alle persone che la perdita di peso, i benefici per la salute e i benefici sulla qualità della vita sono maggiori con il bypass gastrico».
«Non disponiamo ancora di dati di follow-up a lungo termine nel nostro studio, ma stanno emergendo altri dati che dimostrano che i tassi di reintervento sono più elevati con la gastrectomia a manica» ha concluso. «Le evidenze generali che emergono dai trial clinici randomizzati, dai dati di real-world evidence e dai registri sono tutte a favore del bypass gastrico».
Referenze
By-Band-Sleeve Collaborative Group. Roux-en-Y gastric bypass, adjustable gastric banding, or gastrectomia a manica for severe obesity (By-Band-Sleeve): a multicentre, open label, three-group, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025 Mar 31:S2213-8587(25)00025-7.
Tratto da: Pharmastar, Davide Cavaleri, 11 aprile 2025