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Obesitā, chirurgia bariatrica collegata a mortalitā inferiore rispetto a GLP-1 agonisti di prima generazione

Nelle persone con obesità e diabete la chirurgia bariatrica è stata associata a una maggiore riduzione della mortalità rispetto ai GLP-1 agonisti di prima generazione se i pazienti soffrivano di diabete da non più di un decennio, secondo uno studio osservazionale e retrospettivo di coorte condotto in Israele e pubblicato su JAMA Network Open.

I ricercatori hanno utilizzato i dati delle cartelle cliniche elettroniche di Clalit Health Services, la più grande organizzazione sanitaria in Israele, includendo 6.070 soggetti di almeno 24 anni di età affetti da diabete diagnosticato dopo i 21 anni e con indice di massa corporea (BMI) di almeno 30. I pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica o che erano in terapia con GLP-1 agonisti tra gennaio 2008 e dicembre 2021 sono stati abbinati in rapporto 1:1 in base a età, sesso e caratteristiche cliniche.

Da notare che l'analisi ha incluso solo agonisti del GLP-1 di prima generazione, ovvero liraglutide (61,9%), dulaglutide (21,2%), exenatide (13,6%), lixisenatide (1,4%), insulina degludec e liraglutide (1,6%) o insulina degludec e lixisenatide (0,3%) e non ha incluso gli agenti più recenti come semaglutide o tirzepatide, che hanno effetti più pronunciati sulla perdita di peso.

L'età media era di 51 anni e il 64,9% erano donne. La maggior parte presentava iperlipidemia e/o ipertensione al basale. Negli utilizzatori di GLP-1 agonisti i livelli medi di emoglobina glicata (HbA1c) al basale erano significativamente più elevati rispetto a i pazienti sottoposti a intervento chirurgico (9,1% vs 7,5%). Alcuni criteri di esclusione includevano la diagnosi di cancro nei 2 anni precedenti, malattia renale allo stadio terminale, gravidanza e una storia di cardiopatia ischemica, ictus ischemico o insufficienza cardiaca congestizia.

Gli interventi di chirurgia bariatrica includevano il bendaggio laparoscopico (12,4%), il bypass gastrico Roux-en-Y (46,4%) e la gastrectomia a manica (41,2%). I farmaci GLP-1 agonisti sono stati assunti per almeno 6 mesi in un periodo di 12 mesi consecutivi.

I modelli sono stati adattati per durata del diabete, età, etnia, BMI, livello di HbA1c, stato socioeconomico, diagnosi di fibrillazione atriale, iperlipidemia e ipertensione, stato di fumatore, uso di agenti del sistema renina-angiotensina, agenti che modificano i lipidi, insulina, SGLT2 inibitori e altri farmaci ipoglicemizzanti.

Minore mortalità con la chirurgia nel diabete di durata inferiore a 10 anni

Nel corso di un follow-up mediano di 6,8 anni, la chirurgia bariatrica tra i pazienti con una durata del diabete più breve (fino a 10 anni) è stata associata a una riduzione del 62% della mortalità rispetto all’uso di GLP-1 agonisti (HR 0,38). Tuttavia, tenendo conto della variazione massima del BMI, questo collegamento è diventato non significativo (HR 0,79).

«Il fatto che il vantaggio in termini di sopravvivenza sia scomparso dopo l'aggiustamento per la massima perdita di peso durante il follow-up suggerisce che l'associazione tra il tipo di trattamento e la mortalità per tutte le cause sia mediata dall'entità della perdita di peso» hanno scritto gli autori guidati da Orna Reges dell'Università Ariel in Israele.

Riguardo ai soggetti con una durata del diabete superiore a 10 anni, circa un quinto della coorte di studio, la chirurgia bariatrica non ha prodotto un vantaggio significativo in termini di sopravvivenza rispetto ai farmaci (HR 0,65), nonostante una maggiore riduzione a lungo termine del BMI rispetto al basale in confronto ai GLP-1 agonisti (rispettivamente -21,9% vs -7,2%).

«Questa scoperta può essere spiegata dagli effetti avversi di un diabete di lungo corso, che mascherano i benefici associati alla riduzione del peso. Altri fattori potrebbero aver avuto un ruolo in questo risultato, come l’invecchiamento e la dimensione più piccola del campione con una lunga durata del diabete» hanno spiegato gli autori. «Questo risultato è in linea con le segnalazioni di una maggiore prevenzione delle complicanze del diabete dopo chirurgia bariatrica tra i pazienti con una durata più breve del diabete».

Nessuno dei due trattamenti ha ridotto in misura significativa il rischio di eventi avversi cardiovascolari maggiori non fatali, tra cui infarto miocardico, ictus e cardiopatia ischemica:

  • Durata del diabete ≤10 anni: HR 0,74
  • Durata del diabete oltre 10 anni: HR 1,21

In sintesi, come hanno concluso gli autori, questo studio ha rilevato che, tra i soggetti con una durata del diabete pari o inferiore a 10 anni e senza una precedente storia di malattia cardiovascolare o insufficienza cardiaca congestizia, la chirurgia bariatrica era associata a una mortalità per tutte le cause inferiore rispetto al trattamento con GLP-1 agonisti in un follow-up mediano di 6,8 anni. La riduzione del peso è stata identificata come un fattore di mediazione in questa associazione. Non sono invece state osservate differenze tra i due interventi di riduzione del peso nel rischio di mortalità con una durata di diabete più lunga (> 10 anni), così come nel rischio di MACE.

Referenze

Dicker D et al. Bariatric Metabolic Surgery vs Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Mortality. JAMA Netw Open. 2024 Jun 3;7(6):e2415392.

Tratto da: Pharmastar, Davide Cavaleri, 18 giugno 2024