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Tante complicanze dietro la celiachia

Il morbo celiaco è una malattia caratterizzata sul piano clinico da segni e sintomi di malassorbimento e sul piano istologico da atrofia della mucosa intestinale ed infiltrati di linfociti e plasmacellule; un possibile ruolo patogenetico sembra essere svolto da meccanismi immunologici, in quanto si riscontra:

  1. una stretta associazione ad antigeni del Sistema Maggiore di Istocompatibilità D3, D5 e D7 a cui segue una predisposizione genetica del 95%;

  2. tipiche alterazioni dell'epitelio intestinale e frequente riscontro di una positività per anticorpi antigliadina (AGA) e/o antiendomisio (AEA);

  3. la concomitanza di malattie autoimmuni come Diabete Mellito tipo II e Tiroiditi. Le manifestazioni cliniche tipicamente proteiformi rendono la diagnosi assai difficoltosa e spesso definita dopo anni di malattia. Il coinvolgimento del sistema nervoso rappresenta una tappa pressoché obbligata nel percorso della malattia. Sono state descritte manifestazioni cliniche e segni neurologici coinvolgenti sia il sistema nervoso periferico che centrale con una temporalità spesso indipendente dalla durata di malattia e dal suo grado di coinvolgimento di altri apparati. Lo spettro delle manifestazioni neurologiche include: epilessia, leucoencefalite multifocale progressiva, atassia cerebellare, dissinergia cerebellare mioclonica, mielopatie, polineuropatie, mononeuropatie multiple, miopatie e disautonomia.

Epilessia:
è stata descritta la prima volta nel 1978 e secondariamente inquadrata come un'unità sindromica se associata a calcificazioni intracraniche. Nei casi descritti si tratta di crisi a semeiologia focale con manifestazioni cliniche localizzate a livello occipitale, farmacoresistenti. Le immagini radiologiche documentano in questi casi la presenza di calcificazioni occipitali. Gobbi et al nel 92 descrissero una popolazione di 43 pazienti, 31 con calcificazioni occipitali ed epilessia che furono sottoposti allo studio diagnostico per malassorbimento (gruppo A) e 12 con morbo celiaco ed epilessia che furono sottoposti a TAC cerebrale (gruppo B); 24 pz del gruppo A risultarono affetti da morbo celiaco, e in 5 pz del gruppo B furono riscontrate calcificazioni cerebrali. Al termine dello studio furono individuati 29 pazienti con l'associazione: morbo celiaco, epilessia e calcificazioni cerebrali. In tutti i casi l'epilessia era esordita prima che fosse diagnosticata la malattia celiaca, inoltre la semeiologia delle crisi era prevalentemente focale con localizzazione occipitale; nelle crisi refrattarie alla terapia le calcificazioni risultavano sempre bilaterali ed in sede parieto-occipitale.

Studi successivi documentano che una dieta priva di glutine contribuisce alla completa remissione delle crisi anche dopo sospensione della terapia antiepilettica. L'ipotesi etiopatogenetica più accreditata è di una carenza di folati probabilmente determinata dal malassorbimento; tuttavia non è chiara la spiegazione della scarsità di soggetti con calcificazioni nonostante l'elevata presenza di deficit di folati nella popolazione di affetti da m. celiaca, né il perché della localizzazione occipitale delle calcificazioni. Sebbene queste forme si manifestano durante le prime decadi di vita e precedono la diagnosi di m. celiaca, sono stati descritti casi ad esordio tardivo; si tratta di due soggetti con esordio di malattia neurologica a 40 e 53 anni: il primo con monoparesi brachiali ricorrenti, il secondo con mioclono progressivo, atassia, e crisi tonico cloniche generalizzate; in entrambi furono riscontrate calcificazioni occipitali e morbo celiaco.

Atrofia cerebellare dentato rubrica con polimioclonie (dissinergia cerebellare mioclonica):
Descritta originariamente da Rumsay Hunt, colpisce entrambe i sessi, è caratterizzata da una progressiva atassia, mioclonie spontanee favorite dal movimento volontario, con relativo risparmio delle facoltà cognitive, sporadicamente sono presenti crisi epilettiche. Di etiologia multifattoriale, recentemente sono state descritte forme legate a malattie mitocondriali (MERFF).

Sono stati descritti circa 16 casi di dissinergia cerebellare associata a MC con associazione di atassia e mioclonie. Nel 50% dei casi la malattia ha preceduto la diagnosi di MC.

Marsden et al. descrivono due pazienti in cui fu osservata l'associazione delle due malattie su 14 affetti da dissinergia mioclonica. Entrambi avevano un basso livello di Vitamina E e folati, tuttavia la somministrazione delle due vitamine associata ad una dieta priva di glutine non modificò il quadro neurologico. Anche negli altri casi descritti in letteratura non si verificò alcuna modificazione della sintomatologia neurologica anche se la malattia celiaca era in completa remissione sintomatologica intestinale.

Sindromi cerebellari ed atassiche:
Disturbi cerebellari ed atassie di tipo cordonale, isolati o in associazione, sono stati descritti in corso di MC. Finelli nel 1980 descrisse un soggetto di sesso maschile di 57 anni con una sintomatologia ingravescente caratterizzata da atassia, mioclono palatale, disartria in associazione a MC. Nel 1991 è stato descritto un caso di sindrome cerebellare in donna adulta, affetta da MC, che non rispose a dieta priva di glutine ma ad alte dosi di vitamina E.

Nel 1998 sono stati descritti 28 pazienti con caratteristiche peculiari per cui fu proposto il termine "atassia da glutine". Tutti manifestavano atassia dell'andatura e degli arti; la gravità dell'atassia era correlata alla durata di malattia. Erano inoltre presenti in 19 soggetti segni di coinvolgimento neuropatico documentabile elettrofisiologicamente. Non fu riscontrato tremore né altri segni extrapiramidali; lo studio con Risonanza Magnetica evidenziò un quadro di atrofia cerebellare in 6 pazienti. Lo studio necroscopico effettuato in due pazienti dimostrò un'infiltrazione linfocitica del cervelletto, un danno a livello dei cordoni posteriori del midollo ed un'infiltrazione linfocitica asimmetrica dei nervi periferici; per tali reperti si ipotizzò che l'atassia da glutine, apparentemente idiopatica, in realtà è causata da un meccanismo immunomediato a carico del cervelletto e dei cordoni posteriori.

Hadjivassiliou et all descrissero il caso di un paziente di 18 anni con associazione di sclerosi combinata, epilessia, calcificazioni, fu riscontrato un basso livello di B12 e folati, l'associazione di dieta con alte dosi di B12 e folati migliorò l'obiettività clinica e strumentale.

Un paziente con morbo celiaco con manifestazioni cliniche di danno cerebellare e del tronco ad andamento progressivo remittente fu sottoposto ad indagine morfologica e liquorale nel sospetto di malattia demielinizzante e furono dimostrate aree multiple di lesione in T2 con enhancing positivo anche in sede cerebellare, dove era presente una significativa atrofia per cui fu posto il sospetto di un processo di tipo infiammatorio correlato alla MC

Neuropatie periferiche:
La polineuropatia viene considerata come una complicanza naturale della MC in quanto malattia da malassorbimento come causa di una sofferenza del nervo periferico di tipo carenziale (B12, folati, Vit E), ma alla luce dei dati relativi ai reperti autoptici di soggetti celiaci descritti precedentemente e clinici del caso, l'aspetto etio-patogenetico delle neuropatie va rivalutato.

Intanto bisogna osservare che vengono descritte neuropatie, assonali, demielinizzanti, motorie e sensitive pure, il che fa presupporre che coesistono cause multifattoriali che possono prevalere in uno o l'altro, e per tale motivo tale complicanza neurologica potrebbe essere espressione di un'interazione a più stadi tra un processo infiammatorio immunomediato e quello carenziale. Nel 76 Bernier ha descritto 2 casi di pazienti di sesso femminile con una polineuropata sensoriale atassica; furono esclusi deficit vitaminici. Studi bioptici documentarono lesioni infiammatorie su nervo e muscolo a distribuzione segmentale, indicative di un processo microvasculitico. In altri casi descritti si trattava di forme prevalentemente carenziali e disautonomiche.

E' in corso un protocollo di studio prospettico nel nostro gruppo per valutare le complicazioni neurologiche e cardiovascolari disautonomiche in pazienti affetti da MC.