Obesitā, chirurgia bariatrica e terapia medica a confronto per il trattamento
I risultati di quattro studi pubblicati sul numero dedicato all'obesità di Jama offrono prove aggiornate sui benefici della chirurgia bariatrica, oltre a mostrare riscontri positivi per la sempre più diffusa tecnica della gastrectomia a manica.
I primi due lavori, di tipo osservazionale, hanno confrontato un intervento di gestione dell'obesità medica con uno chirurgico. Nel primo studio, condotto su quasi 34.000 adulti con un indice di massa corporea al basale medio di 41 da Orna Reges, del Clalit Research Institute di Tel Aviv (Israele), la chirurgia bariatrica è risultata associata a una mortalità per tutte le cause inferiore rispetto alla cura medica standard. Il vantaggio è stato significativo per bendaggio laparoscopico, bypass gastrico Roux-en-Y e gastrectomia a manica laparoscopica. I risultati hanno mostrato infatti che, durante un follow-up mediano di 4,3 anni, è deceduto l'1,3% dei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica (0,8% trattato con gastrectomia a manica, 1,3% con bypass gastrico e 1,7% con bendaggio gastrico), rispetto al 2,3% dei pazienti che non hanno ricevuto la chirurgia.
L'intervento chirurgico è stato anche associato a maggiore perdita di peso e remissione del diabete, e a tassi inferiori di ipertensione o dislipidemia di nuova insorgenza rispetto all'assistenza non chirurgica, anche se il ricovero in ospedale e gli eventi cardiaci avversi maggiori sono risultati simili con entrambi i tipi di trattamento.
Nel secondo studio di confronto tra gestione chirurgica e medica, diretto da Gunn Signe Jakobsen, del Vestfold Hospital Trust di Tønsberg, in Norvegia, nei pazienti chirurgici è aumentata la possibilità di remissione dell'ipertensione (32% rispetto a 12%) e diminuita quella di sviluppare ipertensione di nuova insorgenza (4% rispetto a 12%) durante un follow-up medio di 6,5 anni. Tra i pazienti trattati chirurgicamente era però presente un aumentato rischio di complicanze clinicamente importanti, oltre a rischi minori associati a comorbilità legate all'obesità, fattori che dovrebbero essere presi in considerazione nel processo decisionale.
Altri due lavori, questa volta randomizzati, hanno confrontato gli effetti della gastrectomia laparoscopica a manica e del bypass laparoscopico Roux-en-Y in circa 450 pazienti patologicamente obesi. Nel primo studio, Paulina Salminen, del Turku University Hospital in Finlandia, ha studiato una popolazione di pazienti finlandesi tra i 18 e i 60 anni, mentre nel secondo Ralph Peterli, del St. Claraspital di Basilea, Svizzera, una popolazione di pazienti svizzeri tra i 18 e i 65 anni. Le popolazioni sono state randomizzate in due coorti: un gruppo è stato sottoposto a gastrectomia a manica mentre l'altro gruppo è stato sottoposto a bypass gastrico Roux-en-Y. Dopo l'intervento, tutti i pazienti sono stati seguiti per 5 anni per registrare la perdita di peso.
I pazienti con bypass gastrico Roux-en-Y hanno perso un peso leggermente superiore rispetto a quelli che hanno ricevuto la gastrectomia a manica in entrambi gli studi; tuttavia, questi numeri non sono abbastanza grandi per essere considerati clinicamente significativi. Nello studio svizzero, infatti, la perdita di indice di massa corporea in eccesso è stata del 61,1% per la gastrectomia a manica mentre per il bypass gastrico Roux-en-Y si è attestata al 68,3% a 5 anni. Nello studio finlandese, similmente, la percentuale media stimata di perdita di peso era del 49% dopo gastrectomia a manica rispetto al 57% dopo bypass gastrico Roux-en-Y a 5 anni.
La qualità della vita dei pazienti è aumentata dopo entrambe le procedure bariatriche, e il numero di pazienti affetti da diabete di tipo 2, ipertensione, dislipidemia, apnea notturna, iperuricemia e dolori articolari è risultato complessivamente ridotto con l'intervento chirurgico. Dopo 5 anni, il tasso di morbilità complessivo è stato del 19% nel primo studio e del 14,9% nel secondo studio per la gastrectomia a manica e del 26% e del 17,3%, rispettivamente, per il bypass gastrico.
«Tutti questi studi sembrano offrire dati rassicuranti sul fatto che il rapido passaggio dal bypass gastrico Roux-en-Y alla gastrectomia a manica nell'ultimo decennio non sia stato una disavventura terapeutica. Sembra che entrambe le procedure siano eccellenti opzioni da considerare nel trattamento dell'obesità» scrivono David Arterburn, del Kaiser Permanente Washington Health Research Institute e della University of Washington di Seattle e Anirban Gupta, del Washington Permanente Medical Group, in un editoriale di accompagnamento.
Jama. 2018. doi:10.1001/jama.2017.20897
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Tratto da: Doctor33, 24 gennaio 2018