Pancreas Unit: in Lombardia in rete i centri per la terapia dei tumori pancreatici
Il 4 Aprile 2022 la giunta della Regione Lombardia ha approvato una delibera per l’attivazione della rete regionale dei centri di diagnosi e cura dei tumori del pancreas, le cosiddette Pancreas Unit, unità di cura multidisciplinari.
“In generale le patologie oncologiche sono patologie complesse che richiedono approcci multidisciplinari; questo è valido nel caso del tumore pancreas, in quanto è una patologia relativamente poco nota, e ancor più vero nel caso si tratti dell’adenocarcinoma, che è tra i tumori con la peggiore mortalità, con dati di sopravvivenza a 5 anni inferiori al 10%, rispetto al 92-95% del tumore del seno” ha dichiarato in un’intervista a Pharmastar Piero Rivizzigno, di Codice Viola, associazione impegnata a migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita dei pazienti affetti da adenocarcinoma del pancreas.
In Italia, nel 2020, sono state stimate oltre 14.000 nuove diagnosi e nello stesso anno sono stati registrati quasi 13.000 decessi. Il tumore del pancreas, che causa un numero di decessi superiore al carcinoma della mammella, rappresenta quindi la terza causa di morte per tumore, dopo il carcinoma polmonare e quello del colon retto.
Occorre però notare che esiste una notevole variabilità nei risultati ottenuti, soprattutto a livello chirurgico, a seconda del centro che ha effettuato l’intervento. Uno studio pubblicato sul British Journal of Surgery ha evidenziato come siano stati 395 gli ospedali in Italia che hanno eseguito complessivamente 12.662 resezioni nel periodo 2014-2016; in 305 centri il numero di resezioni era mediamente di 2,6 resezioni all'anno. Il tasso di mortalità a livello nazionale è risultato del 6,2%, ma questo variava dal 3,1% negli ospedali con volumi molto elevati al 10,6% negli ospedali con volumi molto bassi. Da quest’analisi emerge che se tutti i pazienti avessero ricevuto lo standard di trattamento offerto dai centri ad alto volume, 396 delle 789 morti, ossia il 50,2%, avrebbero potuto essere evitate.
“Gli interventi al pancreas sono particolarmente complessi, soprattutto nel caso degli interventi alla testa del pancreas, che prevedono anche la rimozione del coledoco, e in alcuni casi di una parte dello stomaco e del duodeno. Sono spesso interventi della durata di oltre sei ore e già solo questo valore fornisce un’idea della specializzazione e della struttura di supporto necessaria” ha commentato Rivizzigno.
Il modello lombardo
Basandosi anche sui risultati di questo studio, la regione Lombardia ha decido di creare delle unità multidisciplinari dedicate e strutturate secondo il modello Hub & Spoke, con criteri dettagliati per l’accreditamento. In particolare, per quanto riguarda gli interventi chirurgici, è stato definito che tra i requisiti minimi della chirurgia pancreatica devono essere state eseguite almeno 50 resezioni, di cui almeno 30 duodenocefalopancreasectomie, nei tre anni da parte della stessa unità chirurgica. Questo è per perseguire l’obiettivo di creare strutture ad alto volume, in grado di garantire una riduzione della mortalità intraospedaliera a seguito dell’intervento e, in generale, una migliore sopravvivenza. L’intervento di chirurgia pancreatica, per quanto non utilizzato unicamente per i tumori ma anche per esempio per la rimozione di cisti, rappresenta il miglior trattamento, soprattutto se associato a chemioterapia adiuvante/neoadiuvante. Le nuove associazioni chemioterapiche sono inoltre in grado di migliorare le aspettative di vita dei pazienti anche in caso di malattia in stadio avanzato, grazie anche alla possibilità di personalizzare le terapie, al crescente ruolo della radioterapia e all’attivazione di un percorso di cure simultanee, ad esempio nutrizione e terapia del dolore, atte a migliorare le condizioni cliniche, tali da permettere la prosecuzione delle specifiche terapie.
Data la complessità della patologia, la multidisciplinarità è doverosa e numerose sono le specialità coinvolte; spaziano dalle specialità più prettamente oncologiche come Chirurgo Oncologo, Gastroenterologo ed Endoscopista, Oncologo Medico, Palliativista, Radiologo e Radiologo interventista, Radioterapista Oncologo, Genetista Medico, Anatomo Patologo e Biologo Molecolare, ma comprendono anche Medico Nutrizionista, Dietista/Biologo Nutrizionista, Diabetologo, Medico Nucleare, Psicologo, Fisioterapista, per arrivare a quelle più prettamente organizzative come le figure di MultiDisiciplinary Team, MDT, coordinator, Case Manager e Pancreas Care Nurse, Navigator Nurse e Research nurse.
Inoltre il centro hub deve organizzarsi con un Centro Accoglienza Pazienti, CAP, per poter effettuare una adeguata presa in carico del paziente sin dalle prime fasi diagnostiche.
Lo Spoke non presenta normalmente al suo interno tutte le competenze, oppure non può eseguire tutte le prestazioni in quanto non presenta i volumi minimi necessari all’accreditamento, livelli che dovrebbero garantire un livello qualitativo adeguato alla complessità della procedura clinica.
Il coordinamento fra Hub e Spoke è garantito dall’esistenza di un PDTA (percorso diagnostico-terapeutico assistenziale) condiviso, per cui il percorso clinico del paziente è definito attraverso incontri multidisciplinari congiunti dei medici degli Hub e degli Spoke che definiscono quale sia il miglior trattamento per il paziente e quali attività debbano necessariamente essere effettuate presso il centro Hub o quali eventualmente possano essere effettuate in un centro più prossimo al domicilio del paziente.
L'Hub deve possedere al suo interno tutte le competenze necessarie al percorso di cura e un adeguato livello di esperienza, coerente con i parametri definiti dalla delibera. Se al suo interno risulta un coordinatore responsabile della Pancreas Unit, deve assicurare in parallelo anche la presenza di un’associazione di pazienti, allo scopo di verificare la qualità del servizio offerto.
“L'idea è avere dei centri di riferimento, che al loro interno presentino tutte le discipline, in collaborazione con centri periferici, in grado di garantire una buona capacità di diagnostica, una terapia oncologica e le principali discipline di supporto. In questo modo il paziente sarà in grado di eseguire una parte delle cure nell’ospedale di prossimità, con tutti i vantaggi del caso, ma con il supporto multidisciplinare del centro Hub, che garantisce le prestazioni di maggior specializzazione che non possono essere eseguite nei centri Spoke” ha dichiarato Rivizzigno. “Questo modello garantisce anche al paziente la possibilità di seguire un unico percorso di cura, in quanto il percorso diagnostico-terapeutico assistenziale (PDTA) è condiviso e comune tra i due centri e, quindi, non si verifica che il paziente, che ha definito un protocollo con l'oncologo del centro di riferimento si trovi a una proposta di un diverso trattamento da parte del centro di prossimità”.
Attualmente è in corso il censimento delle strutture, che devono rispondere a un questionario per poi validare le risposte e in seguito saranno scelti i centri. In parallelo si sta lavorando alla stesura del PDTA e agli indicatori di qualità. Un altro fronte aperto riguarda la creazione della piattaforma di supporto digitale, che deve consentire la raccolta e condivisione delle informazioni cliniche e assistenziali del singolo paziente.
“Al netto delle Breast Unit, iniziativa che è nata da uno stimolo europeo, si tratta della prima malattia oncologica in Italia alla quale viene dedicata un’unità multidisciplinare. Questa iniziativa sta prendendo piede, in quanto sono già due le regioni che sono interessate a portare avanti iniziative analoghe: non solo, lo stesso viceministro Sileri ci ha convocato per portare avanti un’iniziativa a livello nazionale” ha concluso Rivizzigno.
L’associazione Codice Viola
“Codice Viola ha avuto un ruolo chiave in questo processo; non solo ha preso parte al gruppo di lavoro, ma in generale ha mantenuto alta l'attenzione al problema, anche durante un periodo particolarmente sfortunato come quello appena trascorso” ha commentato Rivizzigno.
L’associazione Codice Viola si propone non solo l’obiettivo di offrire supporto pratico ai pazienti, ma cerca anche di garantire informazioni aggiornate e validate scientificamente, anche attraverso la raccolta di dati, e attraverso il supporto alla ricerca scientifica. Stanno infatti finanziando uno studio randomizzato indipendente di uno studio randomizzato multicentrico di Fase II PACT-21 di confronto tra la chemioterapia neoadiuvante, mFOLFIRINOX, con la PAXG in pazienti affetti da adenocarcinoma del pancreas resecabile e borderline.
Bibliografia
Balzano G, Guarneri G, Pecorelli N, Paiella S, Rancoita PMV, Bassi C, Falconi M. Modelling centralization of pancreatic surgery in a nationwide analysis. Br J Surg 2020; 107: 1510-1519.
Tratto da: Pharmastar, Paola Liveranim, 18 giugno 2022