L’obiettivo da centrare è scendere stabilmente sotto i 130/80 mmHg: il futuro porterà farmaci sempre più intelligenti e potenti ma intanto resta valida la ricetta “stili di vita e aderenza alla terapia”.
Tra tanti argomenti di medicina di tendenza e futuristici, quello dell’ipertensione può sembrare vintage, se non addirittura trascurabile come news. Ma basta sfogliare le statiche di mortalità per l’Italia, come per tutto il mondo occidentale, per capire che le cose non stanno così: le malattie cardiovascolari continuano a rappresentare la prima causa di morte. E l’ipertensione, insieme a colesterolo alto, fumo e diabete, sono i quattro pilastri del rischio cardiovascolare.
Un adulto su due
L’ipertensione in particolare è il killer silenzioso per antonomasia. Popola le nostre giornate, abita il nostro quotidiano, senza dare segno di sé. Finché diventa troppo tardi per porre rimedio. Almeno un adulto su due è iperteso (cioè ha una “massima” superiore a 130 mmHg e una “minima” sopra gli 80 mmHg), ma tanti non arrivano neppure alla diagnosi (banalmente perché la pressione non se la misurano) e molti, pur sapendo di essere ipertesi, dimenticano le loro medicine dentro un cassetto. Infine ci sono quelli che, pur prendendo manciate di pastiglie agli orari stabiliti dal medico, non vedono mai scendere i valori pressori.
I “resistenti”
Sono le persone che soffrono di ‘ipertensione resistente’ e non sono poche: ne è affetto 1 su 5 ipertesi, secondo i cardiologi americani dell’American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC). Anche se, secondo altri esperti, il popolo dei veri “resistenti” è solo il 10% del totale. E Jama dedica proprio a loro una importante review, firmata da Michel Azizi (Université Paris Cité, Francia) e da esperti statunitensi.
L’iperteso “resistente” per definizione ha una pressione maggiore di 130/80 mmHg nonostante assuma 3 o più farmaci antipertensivi (tra i quali Ace-inibitori, calcio-antagonisti e diuretici tiazidici alle massime dosi tollerabili). Per confermare la diagnosi di “ipertensione resistente”, è necessario documentarla con un monitoraggio pressorio delle 24 ore (o Holter pressorio) che consente di escludere la cosiddetta ipertensione da camice bianco (quella che ti fa impennare i valori al cospetto del medico); altrettanto importante è appurare che vi sia una perfetta aderenza alle prescrizioni terapeutiche del medico (il 50% degli interessati dice di prendere i farmaci, ma poi non lo fa).
Schizza il rischio mortalità
Infine, è fondamentale indagare (e rimuovere dove possibile) eventuali cause di ipertensione “secondaria” quali a esempio iperaldosteronismo primario (provocato da tumori o iperplasia dei surreni), obesità, insufficienza renale cronica, restringimenti delle arterie renali, disturbi della tiroide, feocromocitoma, apnee da sonno, diabete. E per gli appassionati di liquirizia, l’invito è a non esagerare perché l’amata radice nera può avere sulla pressione un effetto simile a quello dell’aldosterone. Qualunque ne sia la causa comunque, l’ipertensione resistente non va mai trascurata perché si associa a un rischio di mortalità cardio-vascolare a 5-10 anni, nettamente superiore a quello degli ipertesi ben controllati.
Ma una volta sgombrato il campo dalle forme secondarie o dalla pseudo-ipertensione resistente, come deve comportarsi dunque un vero iperteso “resistente”? Le misure di stile di vita da adottare sono sempre le stesse: poco, anzi pochissimo sale nella dieta (< 1500 mg di sodio al giorno), ridurre o meglio abolire l’alcol, fare attività fisica regolare (minimo 150 minuti a settimana di attività aerobica), perdere i chili di troppo, evitare droghe (cocaina, anfetamine) e, se possibile, i farmaci noti per aumentare la pressione (Fans, cortisone, alcuni farmaci psichiatrici come i Snri). Attenzione anche alle subdole apnee da sonno (se il partner russa tanto e poi smette di respirare per qualche secondo durante il sonno, portatelo dal medico) che vanno individuate e trattate.
Il cocktail terapeutico
Fatto tutto ciò, si passa all’ottimizzazione della terapia farmacologica vera e propria. Dovendo utilizzare diverse molecole, un modo per semplificare la vita al paziente (e aumentarne l’accettazione della terapia) è quello di utilizzare le pillole “a coltellino svizzero”, cioè le 2-3 in uno, ovvero quelle con diversi principi attivi contenuti in una stessa compressa (è notizia di questi giorni che potrebbero arrivare a breve anche le 4-in-1, contenenti perindopril, indapamide, amlodipina, bisoprololo in una stessa pillola). Fondamentale è che uno degli ingredienti del ‘cocktail’ terapeutico dell’iperteso resistente sia un diuretico tiazidico (come il clortalidone) o tiazide-simile (come indapamide). Per i pazienti con una buona funzionalità renale, un game changer della terapia sono i diuretici anti-aldosteronici (come lo spironolattone o eplerenone).
La denervazione renale
Infine per i casi che proprio non rispondono anche ad una terapia farmacologica ottimale, si può ricorrere all’intervento di ‘denervazione renale’ che consiste nel distruggere, attraverso un apposito catetere (è un intervento mini-invasivo), i nervi simpatici all’interno delle arterie renali. La procedura prevede l’inserimento di un sottile catetere vascolare attraverso l’arteria femorale, che viene poi guidato fino alle arterie renali. Una volta in sede, questo speciale catetere eroga energia a radiofrequenza o a ultrasuoni per interrompere i nervi simpatici presenti nello strato più esterno delle arterie renali. Questa procedura riduce l’attività dei nervi simpatici sia in ingresso, che in uscita dai reni, contribuendo ad abbassare la pressione arteriosa tramite la riduzione della secrezione di renina, l’aumento dell’eliminazione di sodio con le urine e la diminuzione dell’attività simpatica centrale.
Il futuro
Ma la ricerca di soluzioni farmacologiche al problema ipertensione continua. Nel prossimo futuro già si profilano gli inibitori selettivi della sintesi di aldosterone (baxdrostat o lorundrostat). C’è poi tutto il sofisticato capitolo dei siRNA (small interfering RNA), come il zilebesiran, un farmaco che blocca la produzione di un RNA messaggero, il ‘template’ che serve al fegato per fabbricare l’angiotensinogeno, riducendone quasi completamente la produzione (l’angiotensinogeno è il precursore dell’angiotensina I, che poi viene trasformata in angiotensina II, uno dei più potenti vasocostrittori esistenti in natura, in grado di aumentare molto la pressione).
Insomma il futuro sarà foriero di tante novità e di farmaci sempre più intelligenti e potenti. Ma intanto, per gli ipertesi è importante (ri)cominciare dai fondamentali: prendere la terapia antipertensiva prescritta dal medico e non accontentarsi mai di un risultato intermedio. L’obiettivo da centrare è scendere stabilmente sotto i 130/80 mmHg.
Tratto da: Il Sole 24 Ore, Maria Rita Montebelli, 11 aprile 2026
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