5permille

Nuove linee guida AHA/ACC sull’ipercolesterolemia

5 anni dopo la pubblicazione dell’ultima edizione, ecco le nuove LG americane sulla gestione delle ipercolesterolemie

Nell’annuale sessione scientifica dell’American Heart Association sono state presentate le nuove Linee Guida dell’AHA/ACC sull’ipercolesterolemia. Dall’ultima versione (2013) quando l’importante documento d’orientamento richiedeva cambiamenti radicali nelle strategie per ridurre le lipoproteine a bassa densità di colesterolo (LDL-C), il mondo della gestione del colesterolo e della prevenzione delle malattie coronariche ha fatto molta strada. Le attuali Linee Guida hanno mantenuto il sistema di punteggio del rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica a 10 anni che aveva costituito l’innovazione più controversa introdotta nell’edizione del 2013, ma tale punteggio è stato modificato per includere più dati basati sulla popolazione, ampliando i pochi fattori che in precedenza influenzavano gli obiettivi del trattamento del LDL-C, soprattutto nei gruppi ad alto rischio, e investendo molto nella comunicazione “pervasiva” medico-paziente per un processo decisionale condiviso, in particolare nei pazienti a rischio intermedio. Novità di particolare interesse è che nelle nuove Linee Guida vengono raccomandati gli inibitori del PCSK9, i cui dati clinici, provenienti da studi randomizzati, sono stati pubblicati dopo il 2013, principalmente per i pazienti con ipercolesterolemia familiare (FH) e per i pazienti ad alto rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica con livelli elevati di LDL-C, nonostante l’assunzione di statine alla massima dose possibile ed ezetimibe. In quest’ultimo gruppo di pazienti, deve essere preso in considerazione l’inizio della terapia ipolipidica con gli inibitori del PCSK9 in chiunque abbia un LDL-C che non sia sceso al di sotto di 70 mg/dL. Le attuali Linee Guida pongono particolare enfasi su “inferiore è meglio con terapie comprovate”, ha sottolineato Roger S. Blumenthal del Johns Hopkins Hospital di Baltimora, tra i redattori delle Linee Guida. Il nuovo documento contiene molto delle linee guida del 2013, in particolare le quattro principali categorie di pazienti con diverse esigenze gestionali per le quali possono essere considerate le statine:

1) prevenzione primaria, nessuna malattia cardiovascolare aterosclerotica con evidenza clinica o diabete ma LDL-C uguale o superiore a 70 mg/dL e rischio cardiovascolare calcolato a 10 anni uguale o superiore a 7,5%;

2) prevenzione primaria, nessuna malattia cardiovascolare aterosclerotica clinicamente evidente ma con diabete e LDL-C di 70 mg/dL o superiore;

3) prevenzione secondaria, cioè evidenza clinica di malattia cardiovascolare aterosclerotica senza insufficienza cardiaca;

4) severa ipercolesterolemia primaria (LDL-C ≥190 mg/dL) spesso definita FH.

Nell’ambito dei soggetti in prevenzione primaria in assenza di malattia cardiovascolare aterosclerotica clinicamente evidente e non diabetici, dal documento del 2013 “abbiamo rinnovato l’approccio alla valutazione del rischio nella prevenzione primaria, iniziando sempre dal calcolo del rischio a 10 anni”, ha affermato Donald Lloyd-Jones della Northwestern University di Feinberg, Chicago, co-redattore delle Linee Guida. “Questo deve essere il punto di partenza”, ha detto Lloyd-Jones, “perché il punteggio di rischio influenza l’intensità del programma di gestione, sia attraverso la modifica dello stile di vita che con la terapia farmacologica. Anche se il calcolatore dei rischi non è stato ricalibrato, ora c’è una guida molto più ampia su come il paziente e il medico dovrebbero avvicinarsi alla discussione sul rischio che, invece, non ha ricevuto altrettanta attenzione nel 2013”. Il punteggio di rischio a 10 anni è, a suo avviso, una “ipotesi plausibile” per la maggior parte dei pazienti nel vasto rischio intermedio (una percentuale compresa tra il 7,5% e il 19%) offrendo un’opportunità per prendere decisioni condivise. “Quella zona grigia, la gamma intermedia, ora ha molta più enfasi nelle Linee Guida”, ha detto Blumenthal. “Un rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica, diciamo del 10% o del 15%, non richiede automaticamente una statina. Ma dovrebbe portare a una discussione più dettagliata. Credo questo sia un grande passo in avanti in queste Linee Guida”. Per aiutare il processo decisionale condiviso, il documento specifica una serie di “fattori che aumentano il rischio” che non sono considerati nel calcolatore del rischio e, se presenti, “potrebbe spingerci ad andare avanti e prescrivere una statina, se il paziente è concorde”, ha detto Lloyd-Jones (Tabella 1).

Le Linee Guida rimarcano, per i pazienti a rischio borderline di malattia cardiovascolare aterosclerotica, ovvero un rischio a 10 anni tra il 5% e il 7,5%, che la presenza di fattori che aumentano il rischio favorirebbe la terapia con statine con raccomandazione di classe IIb. Tali fattori favorirebbero la prescrizione delle statine con una raccomandazione di classe I per quelli a rischio intermedio (dal 7,5% a meno del 20%). Per i pazienti ad alto rischio (cioè un punteggio del 20% o superiore), le statine ad alta intensità sono indicate con una raccomandazione di classe 1. È importante sottolineare che, “se dopo questa discussione, il medico e il paziente sono ancora incerti, o se il paziente vuole davvero una conferma in più, abbiamo inserito raccomandazioni specifiche sull’uso dello screening del calcio dell’arteria coronaria (CAC)”, ha detto Lloyd-Jones. L’imaging del CAC sarebbe un’opzione principalmente per i pazienti a rischio intermedio. Se il punteggio CAC è 0, “come sarà in circa il 50% di queste persone, allora diciamo che è ragionevole evitare una statina”, ha affermato. ”Pazienti con un alto punteggio CAC (oltre 100), diciamo molto chiaramente che trarranno beneficio dalla terapia con statine non solo perché sono a più alto rischio, ma anzi, il loro punteggio di calcio indica che hanno un carico significativo di aterosclerosi”. Se il punteggio CAC è un valore compreso tra 1 e 99, la decisione potrebbe essere quella di iniziare una statina o ripetere la scansione del CAC dopo 2 anni. “Se si decide per la rivalutazione e al controllo il valore fosse significativamente aumentato indicando una rapida progressione dell’aterosclerosi, sarebbe opportuno prescrivere una statina”, ha detto Lloyd-Jones.

Nei pazienti con diabete in assenza di evidenza clinica di malattia cardiovascolare aterosclerotica, le Linee Guida raccomandano che tutti i pazienti di età compresa tra 40 e 75 anni, con LDL-C di 70 mg/dL o superiore, assumano una statina di intensità moderata e non necessitino di una valutazione del rischio a 10 anni calcolata. Una statina ad alta intensità, afferma, dovrebbe essere considerata per tali pazienti con più fattori di rischio o con la presenza di complicanze (lunga durata della malattia diabetica ≥10 anni per i pazienti di tipo 2 o ≥20 anni per i pazienti di tipo 1, Albuminuria ≥30 mcg di albumina / creatininuria, eGFR <60 mL/min/1.73 m2, retinopatia, neuropatia, ABI <0.9). Il documento permette, tuttavia, una certa flessibilità anche nei pazienti con diabete: “Se il paziente non è ancora sicuro se continuare la terapia con statine per tutta la vita, come parte della discussione sul rischio, per loro è certamente ragionevole, per un periodo di tempo, provare cambiamenti che sono più intensivi e poi vedere se mantengono la loro HbA1c sotto il 7%, quindi anche con la perdita di peso e l’esercizio fisico, e forse miglioreranno anche i loro lipidi” ha evidenziato Lloyd-Jones.

Nei pazienti in prevenzione secondaria, il documento raccomanda la terapia con statine alla massima dose tollerata e la considerazione dell’aggiunta di ezetimibe per coloro che non riducono l’LDL-C di almeno il 50%, o di meno di 70 mg/dL”, ha affermato Lloyd-Jones. “Ma se l’LDL-C rimane superiore a 70 mg/dL, allora è ragionevole somministrare anche un inibitore del PCSK9”.

Nei pazienti con ipercolesterolemia primaria grave o FH che hanno un LDL-C maggiore di 190 mg/dL, “non è necessario calcolare il rischio a 10 anni, sappiamo che hanno bisogno di un trattamento. Quindi, è opportuno somministrare una statina alla massima dose tollerata a tutti”, ha sostenuto Lloyd-Jones. Se poi non mostrano una riduzione del 50% dell’LDL-C e tale parametro rimane superiore a 100 mg/dL, “allora è corretto prescrivere prima l’ezetimibe e poi considerare gli inibitori del PCSK9, se la soglia non è ancora stata raggiunta”.

Da segnalare che le attuali Linee Guida considerano esplicitamente anche i soggetti over 75 anni e inferiori a 18 anni evidenziando come, nei soggetti over 75 anni con un LDL-C tra 70 e 189 mg/dL, dovrebbe essere iniziato un trattamento con statine a moderata intensità, ma affermano anche che negli over 75 anni è ragionevole sospendere le statine quando il paziente presenti un declino funzionale (fisico o cognitivo), comorbilità, fragilità o la riduzione dell’aspettativa di vita limiti i potenziali benefici della terapia statinica. Nei bambini e negli adolescenti con disturbi lipidici legati all’obesità, viene consigliato di modificare lo stile di vita in modo “aggressivo”, riducendo l’apporto calorico nella dieta ed una attività fisica aerobica regolare. Ma se in 3 - 6 mesi la modifica dello stile di vita non produce effetti o presenta un livello di LDL-C persistentemente di 190 mg/dL o superiore o di 160 mg/dL o superiore con una presentazione clinica compatibile con FH, è ragionevole iniziare la terapia con statine. Nei bambini e negli adolescenti con una storia familiare di malattia coronarica precoce o ipercolesterolemia significativa è ragionevole misurare il profilo lipoproteico già a partire da 2 anni per rilevare FH o rare forme di ipercolesterolemia.

Giuseppe Marazzi

Centro Prevenzione Cardiovascolare

San Raffaele Termini

Roma

Tratto da: Cardiolink, 12 marzo 2019