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Ada, progressi nel controllo glicemico del Dm2 in caso di insulinoterapia o ridotta funzionalità renale

La grande evoluzione sia dei dispositivi sia degli agenti farmacologici e delle insuline per il monitoraggio e il trattamento del diabete mellito di tipo 2 (Dm2) hanno avuto ampio risalto a San Francisco, in occasione del 79° congresso dell'American diabetes association (Ada). In relazione al primo tema, sono stati presentati nuovi dati che dimostrano come l'utilizzo del sistema FreeStyle Libre - innovativa tecnologia di monitoraggio 'Flash' del glucosio (Fgm, flash glucose monitoring) - riduca in modo significativo i livelli di emoglobina glicata (HbA1c) nelle persone con Dm2 in trattamento insulinico intensivo. I risultati si basano sull'analisi di dati retrospettivi real-world di tre Paesi europei. I ricercatori hanno valutato le cartelle cliniche di 363 persone in Francia, Germania e Austria, valutando i livelli di HbA1c a tre e sei mesi in persone con un'età media di circa 63 anni che si iniettavano insulina più volte al giorno, mediamente da oltre otto anni. I risultati hanno dimostrato una correlazione tra la riduzione di HbA1c e l'adozione del dispositivo dopo almeno tre mesi di utilizzo. Da sottolineare che a) il valore medio di HbA1c era pari all'8,9% (73,3 mmol/mol) prima dell'uso del sistema FreeStyle Libre e all'8,0% (63,6 mmol/mol) dopo l'uso del dispositivo; b) non sono state rilevate differenze relative a età, genere, indice di massa corporea o durata della terapia con insulina, a riprova che i risultati potrebbero essere applicati a una più ampia popolazione di persone con Dm2 e non solo a un particolare sottogruppo. «Questi risultati real-world evidenziano che il sistema FreeStyle Libre può cambiare in maniera significativa il modo in cui le persone gestiscono il diabete, specialmente nei casi di Dm2 in trattamento con insulina» dichiara Paolo Pozzilli, docente di Endocrinologia e Malattie del metabolismo, Università Campus biomedico di Roma. «Usando i risultati delle glicemie in tempo reale, nonché le frecce di tendenza delle stesse e le indicazioni fornite dallo strumento, semplice da impiegare nella quotidianità, le persone con diabete sono coinvolte più attivamente nel prendere decisioni riguardanti la gestione della loro glicemia, migliorando così il controllo di questa condizione». Inoltre, un crescente numero di evidenze dimostra che strumenti come il Time in range (Tir) e l'Ambulatory glucose profile (Agp) - che offre una panoramica più chiara e semplificata dei livelli e dei pattern glicemici nel tempo - potrebbero essere utili, oltre all'HbA1c, per migliorare il controllo glicemico e lo standard di cura per una corretta gestione del diabete.

All'Ada sono stati inoltre presentati i risultati (pubblicati contestualmente su "Lancet diabetes and endocrinology") di un'analisi pre-specificata esplorativa dei dati dello studio di fase 3 Declare-Timi 58, il più ampio trial di outcome cardiovascolare (Cv) condotto con Sglt2i (inibitori selettivi del co-trasportatore di sodio e glucosio sodico 2). I dati hanno mostrato che dapagliflozin riduce la progressione di malattia renale o morte renale nei pazienti con Dm2 e che, in particolare, si correla a una riduzione del rischio relativo del 47% su outcome renale pre-specificato composito, determinato da un peggioramento della funzionalità renale (sostenuta riduzione ≥40% nella velocità di filtrazione glomerulare [eGfr] <60 mL/min/1,73m2), dalla malattia renale all'ultimo stadio (Esrd), oppure dalla morte dovuta a causa renale (esclusa la morte per Cv) (1,5% vs. 2,8%; Hr 0,53 [Ic al 95% 0,43-0,66]). Inoltre, rispetto al placebo, dapagliflozin ha ridotto il rischio relativo di endpoint cardiorenale composito determinato da un peggioramento della funzione renale (Esrd), o morte renale o morte Cv del 24% (4,3% vs. 5,6%; Hr 0,76 [Ic al 95% 0,67-0,87]). Lo studio ha coinvolto 17.160 pazienti con Dm2 e funzione renale prevalentemente preservata, indipendentemente dalla sottostante patologia Cv aterosclerotica (Ascvd). Mentre durante lo studio l'insorgenza dell'Esrd è risultata essere un evento raro, dapagliflozin rispetto al placebo ne ha ridotto significativamente l'incidenza (rispettivamente 0,1% vs. 0,2%; Hr 0,31 [Ic al 95% 0,13-0,79]).

Paola Fioretto, docente presso l'Università di Padova e past vice-president di Easd, evidenzia come i risultati di Declare sottolineino la necessità di un utilizzo sempre più precoce degli Sglt2i, con impiego terapeutico non solo correlato a un ritardo della malattia renale conclamata ma anche a un'effettiva prevenzione nel paziente senza danno d'organo. «Questi risultati sono particolarmente rilevanti perché Declare, oltre ad essere il trial di outcome Cv condotto con Sglt2i sulla più ampia numerica e con più lungo follow-up, ha reclutato pazienti diabetici che, in circa il 60% dei casi non erano affetti da patologia Cv pregressa e in oltre il 90% con eGfr oltre 60 ml/min. Declare ha quindi studiato pazienti in sostanziale assenza di danno d'organo, escludendo i soggetti con nefropatia avanzata, mostrando un importante effetto di preservazione della funzionalità renale anche nei soggetti con filtrato glomerulare ottimale (> 90 ml/min)» spiega Fioretto. «Declare fornisce un ulteriore e prezioso elemento, atto a confermare l'effetto nefroprotettivo degli Sglt2i nel paziente diabetico di tipo 2; ora l'attesa della comunità scientifica è massima nel comprendere se l'azione nefroprotettiva delle gliflozine può essere estesa anche al soggetto senza diabete. A questo proposito sarà dirimente il trial Dapa-Ckd atteso per il 2020 e parte del programma DapaCare».

Altri dati hanno evidenziato come insulina glargine 300 U/mL abbia ottenuto risultati migliori di insulina degludec in soggetti adulti con Dm2 e insufficienza renale da moderata a grave. Più in dettaglio, in una sotto-analisi predefinita dello studio testa-a-testa Bright che ha valutato insulina glargine 300 U/mL rispetto a insulina degludec, insulina glargine 300 U/mL ha dimostrato di migliorare il controllo glicemico (HbA1c) rispetto a insulina degludec (rispettivamente con una riduzione di -1,72% vs. -1,30%), senza riportare alcuna differenza in termini di incidenza o numero di eventi di ipoglicemia confermati in pazienti adulti con Dm2 e funzionalità renale da moderata a grave (eGfr <60 mL/min/1,73 m2). «Circa il 30-40% delle persone con Dm2 soffre di una compromissione della funzione renale (una complicanza del diabete, asintomatica e spesso ignorata, e che può evolvere a stadi più avanzati di insufficienza renale). Questo importante sottogruppo di pazienti ha fragilità e un alto rischio di ipoglicemia con ogni tipo di trattamento anti-iperglicemizzante, in particolare con insulina» dichiara Geremia Bolli, docente di Endocrinologia dell'Università di Perugia. «Questa nuova sotto-analisi dello studio Bright in pazienti con ridotta funzione renale da moderata a grave suggerisce che insulina glargine 300 U/mL permette un migliore controllo della glicemia, senza un aumento del rischio di eventi di ipoglicemia». Ulteriori risultati hanno dimostrato che i pazienti adulti con Dm2 e funzionalità renale normale (eGfr ≥90 mL/min/1,73 m2) riportano una minore incidenza di ipoglicemie confermate con insulina glargine 300 U/mL rispetto a insulina degludec (rispettivamente un'incidenza del 59,9% rispetto a una del 65,0%), a fronte di un controllo glicemico e tassi di ipoglicemie confermate comparabili.

Infine, nello studio di fase 3 LixiLan-G - che ha valutato 514 pazienti adulti con Dm2 non adeguatamente controllati dai trattamenti con agonisti del recettore Glp-1 (Glp-1 Ra) - iGlarLixi (combinazione di insulina glargine 100 Unità/ml e lixisenatide) ha raggiunto l'obiettivo primario dello studio dimostrando una riduzione della glicemia media (HbA1c) statisticamente superiore dopo 26 settimane, rispetto ai trattamenti continui con Glp-1 Ra. Lo studio LixiLan-G includeva un trattamento con Glp-1 Ra giornaliero o settimanale come comparatore. Dopo 26 settimane, un numero maggiore di pazienti passati a iGlarLixi ha raggiunto livelli di emoglobina glicata (HbA1c) inferiori al 7%, rispetto a coloro i quali sono rimasti nella precedente terapia con Glp-1 Ra (62% vs. 26%). Un numero superiore di pazienti passati a iGlarLixi ha raggiunto l'endpoint composito che consisteva in un livello di emoglobina glicata (HbA1c) al di sotto del 7% senza ipoglicemia sintomatica documentata. Lo studio ha mostrato un profilo di sicurezza coerente con i profili stabiliti dei trattamenti studiati: gli eventi avversi maggiormente riscontrati sono stati eventi gastrointestinali (cioè nausea, diarrea e/o vomito) e ipoglicemia. I partecipanti trattati con iGlarLixi sono stati seguiti per altre 26 settimane, per la valutazione della sicurezza a lungo termine. I dati di questo periodo di estensione saranno presentati ai prossimi congressi internazionali.

Tratto da: Doctor33, 18 giugno 2019