I pazienti che raggiungono livelli più bassi di colesterolo LDL negli anni successivi all’impianto di uno stent medicato (DES) per STEMI hanno una minore probabilità di sviluppare neoaterosclerosi, una causa nota di fallimento dello stent, secondo un’analisi post hoc dello studio CONNECT.
La neoaterosclerosi è un processo patologico che può svilupparsi all’interno degli stent coronarici dopo un intervento di angioplastica. In pratica, è una nuova forma di aterosclerosi che compare dentro lo stent, e rappresenta una delle principali cause di problemi a medio lungo termine dopo l’impianto.
I pazienti che hanno raggiunto i livelli target di LDL non solo hanno mostrato, a 3 anni, un tasso inferiore di neoaterosclerosi valutata tramite tomografia a coerenza ottica rispetto a quelli che non li hanno raggiunti (7% contro 19%; P = 0,02), ma il livello di LDL durante il trattamento è risultato anche indipendentemente associato alla presenza di neoaterosclerosi nell’ analisi multivariata (OR 1,46 per ogni incremento di 25 mg/dL; IC 95% 1,09–2,01).
“La storia non finisce con lo stent”
Il messaggio chiave dello studio è che la storia non finisce una volta posizionato lo stent, ha affermato l’autore senior Lorenz Räber, (Bern University Hospital, Inselspital, Svizzera). Ha spiegato che esiste una doppia motivazione per i pazienti a ridurre il proprio LDL: da un lato evitare la progressione della malattia — o, se i valori sono molto bassi, favorirne la regressione — e dall’altro garantire che lo stent rimanga libero da neoaterosclerosi nel lungo periodo.
I risultati sono “intuitivi”, ha commentato Allen Jeremias, (St. Francis Hospital, Roslyn, NY), non coinvolto nello studio. Ha osservato che il posizionamento di uno stent non corregge la fisiopatologia sottostante e che, senza modificare i livelli di LDL o altri fattori di rischio, il processo patologico continua anche in presenza dello stent, portando nel tempo alla formazione di nuova placca nello stesso punto originario. Jeremias ha definito lo studio “molto positivo e ottimistico”, sottolineando che oggi esistono strumenti efficaci per modificare questo rischio specifico.
Neoaterosclerosi: un processo rapido e pericoloso
La neoaterosclerosi è simile all’aterosclerosi nativa, ma si sviluppa molto più rapidamente, ha spiegato Räber. Occorrono da 1 a 5 anni perché si formino nuove placche, prevalentemente ricche di lipidi, all’interno della neointima, cioè lo strato che ricopre lo stent metallico. Questo fenomeno rappresenta una delle principali cause non solo di restenosi, ma anche di trombosi dello stent, e oltre un terzo dei fallimenti tardivi dello stent è attribuibile proprio alla neoaterosclerosi.
Il primo studio prospettico sul fenomeno
Dati retrospettivi precedenti avevano suggerito un ruolo del colesterolo LDL nello sviluppo della neoaterosclerosi, ma il nuovo studio, pubblicato online la scorsa settimana su JAMA Cardiology con primo autore Jonas Dominik Häner, (Bern University Hospital, Inselspital), rappresenta la prima valutazione prospettica del fenomeno.
I ricercatori hanno incluso 178 pazienti svizzeri e giapponesi (età media 63,4 anni; 15% donne) arruolati nel trial CONNECT che avevano eseguito OCT a 3 anni dalla PCI con DES per STEMI. Poco più della metà (55%) aveva raggiunto il livello target di LDL a quel punto, mentre il 45% no, con livelli medi durante il trattamento rispettivamente di 48 e 87 mg/dL.
Differenze cliniche e terapeutiche tra chi raggiunge il target e chi no
I pazienti che avevano raggiunto il target LDL a 3 anni presentavano valori basali più bassi di colesterolo totale e LDL rispetto a quelli che non lo avevano raggiunto, e una frazione di eiezione ventricolare sinistra mediamente più elevata.
Non sono emerse differenze nelle prescrizioni di statine ad alta intensità alla dimissione, utilizzate complessivamente dal 92% dei pazienti. Tuttavia, a 3 anni, l’uso di statine ad alta intensità era più frequente tra coloro che avevano raggiunto il target LDL (89% contro 69%; P < 0,001), così come l’uso di inibitori P2Y12 (54% contro 38%; P = 0,03), mentre non vi erano differenze nell’impiego di ezetimibe (51% contro 45%; P = 0,45).
Incidenza e fattori associati
Complessivamente, il 12% dei pazienti presentava neoaterosclerosi a 3 anni all’OCT. Le probabilità di questo esito erano maggiori nei pazienti che non avevano raggiunto i target terapeutici di LDL (OR 3,0; IC 95% 1,19–8,24). La neoaterosclerosi è stata osservata lungo tutto lo spettro delle raccomandazioni nazionali sui target LDL: nell’8% dei pazienti con LDL < 55 mg/dL, nell’11% con LDL 55–<70 mg/dL e nel 19% con LDL ≥ 70 mg/dL (P = 0,22).
A 3 anni, i livelli medi di LDL durante il trattamento erano più elevati nei pazienti con neoaterosclerosi rispetto a quelli senza (83 contro 63 mg/dL; P = 0,005), e le prescrizioni di statine ad alta intensità erano meno frequenti (55% contro 83%; P < 0,001).
A parte il raggiungimento dei target LDL, non sono stati identificati altri predittori indipendenti di neoaterosclerosi.
“Per mantenere lo stent sano, l’LDL va abbassato”
Pur trattandosi di un’analisi relativamente piccola, Räber ha affermato che i risultati sono inequivocabili: per mantenere lo stent in buona salute è necessario ridurre l’LDL al di sotto delle soglie raccomandate dalle linee guida. Il fatto che l’associazione sia stata osservata in popolazioni diverse e in un periodo precedente alla disponibilità degli inibitori PCSK9 rafforza ulteriormente le conclusioni.
Terapia intensiva e stile di vita: la strategia vincente
Secondo Jeremias, la soluzione per questi pazienti consiste in una terapia intensiva di riduzione dei lipidi associata a modifiche dello stile di vita. Lo studio dimostra che più basso è il livello di LDL, meglio è, e ha aggiunto che personalmente mira a un valore di 55 mg/dL in questi pazienti. Ha sottolineato che, quando una malattia richiede l’impianto di uno stent, la gestione dei fattori di rischio deve essere il più aggressiva possibile, puntando a livelli di LDL molto più bassi non solo fino a 70 mg/dL.
Bibliografia
Häner JD, Kakizaki R, Taniwaki M, et al. Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels and Neoatherosclerosis After STEMI: A Secondary Analysis of the CONNECT Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Dec 17:e254723. doi: 10.1001/jamacardio.2025.4723. Epub ahead of print.
Tratto da: Pharmastar, 09 gennaio 2026
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