Diabete di tipo 2 e malattia renale cronica, finerenone protegge cuore e reni anche nei pazienti già ben controllati

Nei pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica finerenone ha ridotto gli eventi cardiovascolari e renali rispetto al placebo indipendentemente dal numero di obiettivi terapeutici già raggiunti al basale, confermando un beneficio aggiuntivo anche nei soggetti con un migliore controllo dei fattori di rischio, come evidenziato dall’analisi FIDELITY, pubblicata sulla rivista Diabetes, Obesity and Metabolism.

La malattia renale cronica (CKD) è una delle complicanze più rilevanti del diabete di tipo 2 e interessa circa il 30-40% delle persone con questa condizione. Quando diabete e danno renale coesistono, il rischio non riguarda solo la progressione verso l’insufficienza renale terminale, ma anche l’aumento degli eventi cardiovascolari maggiori, dello scompenso cardiaco e della mortalità per causa cardiovascolare.

Le linee guida dell’American Diabetes Association raccomandano un approccio multifattoriale, basato sul controllo della glicemia, della pressione arteriosa e del colesterolo LDL, oltre all’impiego di farmaci con beneficio cardio-renale come gli SGLT2 inibitori o gli agonisti recettoriali del GLP-1. L’obiettivo dell’analisi era capire se il beneficio di finerenone si mantenesse anche nei pazienti che avevano già raggiunto uno o più di questi target terapeutici.

Disegno dell’analisi

Il presente studio è una sottoanalisi esplorativa di FIDELITY, un’analisi aggregata prespecificata dei due trial di fase III FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD. In totale sono stati valutati circa 13mila pazienti adulti con diabete di tipo 2 e CKD, randomizzati a ricevere finerenone oppure placebo, in aggiunta alla massima dose tollerata di un bloccante del sistema renina-angiotensina.

Gli obiettivi considerati al basale erano quattro, ovvero emoglobina glicata (HbA1c) fino al 7,0%, pressione arteriosa inferiore a 130/80 mmHg, colesterolo LDL inferiore a 1,81 mmol/l e uso di un inibitore SGLT2 o di un GLP-1 agonista. I partecipanti sono stati quindi suddivisi in base al numero di obiettivi raggiunti: zero, uno, due oppure almeno tre.

Caratteristiche dei pazienti

Al basale, il 29% dei partecipanti non aveva raggiunto alcun obiettivo terapeutico, il 40% ne aveva raggiunto uno, il 24% due e solo il 7% almeno tre, un dato che mostra quanto sia difficile, nella pratica clinica, ottenere un controllo simultaneo dei principali fattori di rischio nei pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica.

I pazienti che avevano raggiunto più obiettivi presentavano generalmente un profilo di rischio più favorevole. Nel braccio placebo, l’incidenza dell’outcome cardiovascolare composito diminuiva progressivamente all’aumentare degli obiettivi raggiunti: 6,0 eventi per 100 anni-paziente in chi non aveva raggiunto nessun target, 5,1 con un target, 4,3 con due target e 3,5 con almeno tre target. Un andamento simile è stato osservato anche per il decesso per causa cardiovascolare o ospedalizzazione per scompenso cardiaco, ospedalizzazione per scompenso cardiaco e outcome renale composito.

Beneficio cardiovascolare e renale di finerenone

Finerenone ha ridotto del 14% il rischio dell’outcome cardiovascolare composito rispetto al placebo, indipendentemente dal numero di obiettivi terapeutici raggiunti al basale. La riduzione relativa del rischio era del 10% nei pazienti che non avevano raggiunto alcun obiettivo, del 21% in quelli con un obiettivo, del 12% in quelli con due obiettivi e dell’11% in quelli con almeno tre obiettivi. L’assenza di eterogeneità significativa tra i gruppi indica che l’effetto cardiovascolare di finerenone si mantiene sostanzialmente coerente lungo tutto lo spettro di controllo clinico iniziale.

Risultati analoghi sono stati osservati per l’endpoint composito di decesso per causa cardiovascolare od ospedalizzazione per scompenso cardiaco e per la sola ospedalizzazione per scompenso cardiaco.

Con finerenone la riduzione relativa complessiva del rischio dell’outcome renale composito è stata del 24% rispetto al placebo. Nei pazienti con zero, uno e due obiettivi raggiunti, le riduzioni relative del rischio sono state rispettivamente del 23%, 29% e 30%. Nel sottogruppo con almeno tre obiettivi raggiunti non è stata osservata una riduzione numerica del rischio renale, ma gli autori sottolineano che questo gruppo era piccolo, con soli 959 pazienti, e con un numero limitato di eventi renali, condizione che rende l’analisi meno stabile. In ogni caso, non sono emerse eterogeneità statisticamente significative tra i sottogruppi.

Albuminuria e funzione renale

Finerenone ha ridotto in modo significativo il rapporto albumina/creatinina urinaria già al quarto mese, indipendentemente dal numero di obiettivi raggiunti al basale, con un rapporto vs placebo pari a 0,70 nei pazienti senza obiettivi raggiunti, 0,68 in quelli con un obiettivo, 0,68 in quelli con due obiettivi e 0,62 in quelli con almeno tre obiettivi.

Il farmaco ha inoltre attenuato il declino del filtrato glomerulare stimato nel tempo rispetto al placebo in tutti i sottogruppi, rafforzando l’interpretazione secondo cui esercita un effetto nefroprotettivo aggiuntivo, non spiegabile soltanto dal miglior controllo dei fattori di rischio tradizionali.

Profilo di sicurezza

Il profilo di sicurezza è risultato simile nei diversi sottogruppi di pazienti. Gli eventi avversi emergenti durante il trattamento erano generalmente bilanciati tra finerenone e placebo, così come gli eventi avversi seri e le interruzioni del trattamento.

Come atteso, l’iperkaliemia è risultata più frequente con finerenone (12,3-15,2%) rispetto al placebo (6,5-9,0%), tuttavia, gli eventi gravi, le ospedalizzazioni e le interruzioni permanenti legate a iperkaliemia sono rimasti rari, senza decessi correlati.

Interpretazione clinica

Il messaggio principale dello studio è duplice. Da un lato, i pazienti che raggiungono più obiettivi terapeutici hanno un rischio cardiovascolare e renale più basso, confermando l’importanza del controllo multifattoriale nel diabete di tipo 2 con CKD. Dall’altro, finerenone mantiene un beneficio aggiuntivo anche quando questi obiettivi sono già stati raggiunti.

Questo suggerisce che il trattamento con finerenone non dovrebbe essere considerato solo dopo aver ottimizzato tutti gli altri fattori di rischio. Nei pazienti candidabili, il farmaco può aggiungere protezione cardio-renale sia quando il controllo è ancora incompleto sia quando la malattia appare già ben gestita.

Il dato ne rafforza il ruolo come terapia cardio-renale aggiuntiva in una strategia moderna e multifattoriale, da integrare accanto al controllo di glicemia, pressione, lipidi e all’impiego di farmaci con beneficio cardio-renale documentato.

Referenze

Neves JS, et al. Outcomes With Finerenone by Baseline Treatment Goals in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease: A FIDELITY Analysis. Diabetes Obes Metab. 2026 Apr 24.

Tratto da: Pharmastar, Davide Cavaleri, 16 maggio 2026