A Panorama Diabete 2017, lanciata la sfida sulla diabetologia di genere. Mortalità ridotta quando il paziente diabetico viene gestito nelle strutture specialistiche.
Durante l’incontro multidisciplinare a Panorama Diabete, si è discusso molto sulle terapie attuali e future del diabete, monitoraggio flash e continuo della glicemia, diagnosi precoce e trattamento ottimale delle complicanze del diabete. Nelle giornate dei lavori, dopo attenta valutazione dei dati disponibili, sono stati presentati alcuni position statement con l’obiettivo di focalizzare l’attenzione sugli esami strumentali per lo screening delle complicanze, sulla medicina di genere e sulle diete “estreme”.
Un lavoro, recentemente pubblicato sulla rivista Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Disease, afferma il ruolo essenziale del Diabetologo. In particolare suggerisce che, la gestione dei pazienti in un centro diabetologico, riduce la mortalità di circa il 29%. La ricerca si è focalizzata sulle complicanze cardiovascolari in rapporto alle prescrizioni dei farmaci nelle persone con e senza diabete dal 2002 e nell’anno 2012, rilevando una riduzione delle malattie cardiovascolari e della mortalità nell’arco di questo decennio, in concomitanza con un aumento delle prescrizioni di farmaci che agiscono sui fattori di rischio cardiovascolare (anti-ipertensivi, ipolipidemizzanti, antiaggreganti piastrinici) e con l’introduzione di nuovi farmaci antidiabete. Nello studio, che ha coinvolto quasi 2 milioni di cittadini di età fra 45 e 84 anni dal 2002 al 2012, di cui circa 150 mila con diabete, assistiti da 7 ASL lombarde (Brescia, Lecco, Mantova, Milano, Varese, Sondrio, Valcamonica), la percentuale di riduzione della mortalità è simile a quella osservata con l’impiego di alcuni farmaci come statine, ACE inibitori, beta-bloccanti e sartani.
Nel 2012, i casi di morte per tutte le cause fra le 183.286 persone con diabete sono stati 6.075, con tassi più che tripli rispetto ai non diabetici (3.3% rispetto a 0.9%). Fra i diabetici assistiti nelle strutture diabetologiche, che erano 80.692 (pari al 44% del totale), a fronte di circa 2.650 morti attese se il tasso fosse stato identico all’incidenza di decessi nelle strutture non specialistiche, si sono osservati circa 500 morti in meno, dopo aver tenuto conto delle differenze di sesso ed età. Applicando il dato su tutto il territorio, si potrebbero evitare circa 10 mila morti l’anno tra i circa 1,8 milioni di assistiti nelle strutture diabetologiche italiane. Nella figura 1 sono riportate le complicanze cardiovascolari legate e la mortalità per tutte le cause, suddivise tra diabetici e non diabetici e per classi d’età.
Da anni, la SID (Società Italiana Diabetologia) effettua il monitoraggio dei flussi amministrativi (ricoveri ospedalieri, prescrizioni di esami e di farmaci) di un campione di oltre mezzo milione di persone con diabete. Da questa analisi emergono dati interessanti su come vengono assistiti gli italiani con diabete e i costi dell’assistenza. La spesa è impressionante ed è, in larga parte, attribuibile ai ricoveri ospedalieri, a loro volta causati dalle complicanze della malattia. Dai dati ARNO e dagli Annali AMD sappiamo che dal 50 al 70% dei pazienti con diabete di tipo 2 è abitualmente seguito presso i Servizi di Diabetologia in modo esclusivo o in gestione integrata con il medico di Medicina Generale. Il problema, dunque, riguarda principalmente le persone con diabete non assistite presso i centri diabetologici, cioè circa il 40-50% del totale dei diabetici che potrebbe non sottoporsi allo screening periodico regolare.
Sia lo spreco che la mancata effettuazione degli esami di screening dovrebbero, pertanto, essere corrette. La SID ha deciso di redigere un position statement sull’appropriatezza delle prescrizioni degli esami strumentali alle persone con diabete, principalmente in relazione alla diagnosi, allo screening e al monitoraggio delle complicanze diabetiche a seguire il precedente position statement sull’appropriatezza degli esami ematochimici del 2016. L’obiettivo è fornire raccomandazioni solide, sostenute da prove scientifiche e dirette ai diabetologi, agli specialisti di altre discipline e ai medici di medicina generale.
Le raccomandazioni sono riassunte nella tabella 1.
L’International Diabetes Federation ha annunciato come tema della Giornata Mondiale del Diabete 2017 ‘Women and Diabetes’ e a Panorama Diabete è stato presentato un importante position paper intitolato “Medicina e Genere: cultura della differenza”, dedicato alle differenze delle complicanze del diabete negli uomini e nelle donne.
Diversi studi di medicina di genere riportano come le donne diabetiche siano gestite e rispondano diversamente rispetto agli uomini diabetici o in termini di attenzione alla cura, o per quanto riguarda i benefici della terapia stessa. L’affermazione merita una riflessione perché si traduce in maggior incidenza di complicanze cardiovascolari, in particolare di coronaropatie e di ictus. Il rischio di coronaropatia tra i maschi con diabete è 2,16 volte maggiore che nella popolazione generale; ma, per le donne diabetiche, questo rischio è di 2,86 volte superiore. Ciò significa che le donne con diabete, rispetto alla controparte maschile, hanno un rischio di coronaropatia aumentato del 44% annullando la protezione conferito dagli ormoni estrogeni. Una situazione simile si presenta per l’ictus. Nei maschi diabetici, l’incidenza di ictus è di 1,83 volte maggiore rispetto a quella della popolazione generale; per le donne diabetiche, questo rischio sale a 2,28 volte rispetto alle donne non diabetiche con un rischio di ictus superiore del 27% rispetto agli uomini diabetici.
Nonostante l’innovazione terapeutica, nelle donne con diabete la riduzione del rischio cardiovascolare resta minore che negli uomini (rispettivamente 23% e 17%). Un'ipotesi della maggior incidenza di eventi cardiovascolari potrebbe essere che nelle donne i fattori di rischio cardiovascolari sono trattati con minor attenzione. Bisogna lottare contro l'errata percezione che le donne abbiano un rischio cardiovascolare inferiore agli uomini: a loro vengono, ad esempio, somministrate meno di frequente le statine e si assiste ad una disparità di sesso anche nel trattamento con farmaci antipertensivi. Un miglior controllo del diabete, dei fattori di rischio cardiovascolari modificabili, ed una maggiore aderenza terapeutica potrebbe annullare le differenze di genere e ridurre la mortalità legata alle complicanze del diabete. Questa potrebbe essere una delle tante sfide del terzo millennio.
Besmir Nreu
Scuola di Specializzazione in Geriatria
Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi
Firenze
Tratto da: Cardiolink, 16 maggio 2017
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