Al 27° Congresso nazionale Sid (Società italiana di diabetologia) in corso in questi giorni a Rimini, uno dei momenti di maggiore rilievo è stata la presentazione dell'edizione 2018 degli "Standard italiani per la cura del diabete mellito", da sempre scritti a quattro mani da Sid e Amd (Associazione medici diabetologi) e di imminente pubblicazione 'in chiaro' sui siti delle due società. Vari gli elementi di novità introdotti. «L'approccio è totalmente innovativo» riassume Domenico Mannino, presidente Amd. «Si punta a trattare per obiettivi 'flessibili' tenendo conto delle opportunità offerte dai farmaci innovativi e, in generale, si predilige un approccio di tipo globale, soffermandosi sulla descrizione del trattamento del diabete in popolazioni speciali come i malati oncologici o sulla possibilità di diagnosi, screening in alcune forme particolari come il Mody».
Questi Standard non si sono limitati a proporre i farmaci innovativi ma hanno anche 'retrocesso' i cosiddetti tradizionali, in particolare quelli più a rischio di ipoglicemie come sulfoniluree e glinidi, oltre all'acarbosio per carenza di efficacia. «Queste modificazioni sono state inserite anche tenendo conto delle evidenze scientifiche emerse e della nostra pratica clinica quotidiana» spiega Giorgio Sesti, presidente Sid. «Abbiamo obiettivi più ambiziosi da raggiungere (in termini di glicata) perché abbiamo farmaci più sicuri che ci consentono di arrivare quasi alla normalità e non a una glicemia di sicurezza. Ai tavoli istituzionali, però, la richiesta di un maggiore accesso ai farmaci innovativi era negata per il fatto che nessuna linea guida supporta la sospensione dei vecchi farmaci, considerati alla stessa stregua». È stato pertanto modificato l'algoritmo, prosegue Sesti: mentre la metformina resta sola come prima scelta, al secondo step assieme alla metformina prima vi erano tutte le categorie di farmaci mentre ora escono dalla graduatoria i farmaci di vecchia generazione (sulfoniluree, glinidi, acarbosio) che vanno al 3°-4° gradino. «Il target nel 70-80% dei pazienti equivale a un valore di HbA1c di 6.5%» precisa Sesti. «Poi naturalmente è personalizzato a seconda della gravità della malattia, dell'età e di altre condizioni». Proprio in questo sta il concetto di "trattare per obiettivi flessibili", come spiega Basilio Pintaudi, referente Amd per gli Standard 2018 (mentre il referente Sid è Edoardo Mannucci). «L'ottimizzazione dell'HbA1c è necessaria in ottica di prevenzione delle complicanze micro- e macrovascolari del diabete» ricorda Pintaudi. «Ciò significa puntare a un target di 6.5% ma non in tutti i pazienti. Questo valore va bene se il soggetto, specie se giovane, non ha alcuna complicanza; se vi sono complicanze il target si sposta a 7% mentre, se si usano farmaci potenzialmente responsabili di generare ipoglicemie, si possono considerare obiettivi più ampi, fino a 7,5%: dunque una stratificazione rispetto alla terapia ipoglicemizzante utilizzata. Inoltre, nel paziente anziano e non anziano con comorbilità e fragilità è plausibile arrivare fino all'8%, seguendo una fenotipizzazione del paziente».
Un nuovo capitolo riguarda le vaccinazioni. «Il Piano nazionale ha incluso tra le persone a rischio quelle con diabete mellito» osserva Sesti. «Oltre alla 'classica' vaccinazione antinfluenzale da noi sempre consigliata, abbiamo ribadito anche l'opportunità del vaccino anti-pneumococcico per prevenire le infezioni polmonari ricorrenti, così come del vaccino trivalente anti-morbillo-parotite-rosolia». La novità di quest'anno consiste nell'aver aggiunto la raccomandazione della vaccinazione anti-Herpes zoster «in quanto la persona con diabete ha maggiore rischio di incidenza e prevalenza di questa infezione virale che si sovrappone al problema neuropatico già presente». Quindi, commenta Sesti, raccomandiamo fortemente il piano del ministero della Salute, anche riguardo il vaccino trivalente nel diabete di tipo 1, perché la prevenzione è migliore della cura e delle complicanze. «Inoltre i dati scientifici dimostrano che il paziente diabetico risponde perfettamente ai vaccini in termini di risposta anticorpale protettiva».
Il documento prevede ulteriori focus. «Uno è riservato al paziente oncologico con diabete in chemioterapia e in cura palliativa. Il capitolo già presente ora è ampliato in base a recenti evidenze di letteratura e si avvicina di più alla realtà assistenziale» riprende Pintaudi. «Sul Mody, forma genetica non insulinodipendente spesso poco riconosciuta con prevalenza dell'1%, si è avvertita l'esigenza di perfezionare la descrizione dell'approccio diagnostico e terapeutico delle alterazioni della glicemia, rilevanti soprattutto nel Mody 2 e Mody 3 perché in gravidanza possono determinare esito sfavorevole alla nascita, sottolineando anche l'opportunità di proseguire gli esami di screening sui familiari». Un altro focus riguarda l'hi-tech. «L'utilizzo della tecnologia in ambito diabetologico riveste un ruolo cruciale tra gli strumenti di cura offerti a persone con diabete e operatori sanitari» afferma Paolo Di Bartolo, presidente eletto Amd. «In particolare, nei nuovi Standard, si descrive la crescente diffusione dei nuovi dispositivi (per il monitoraggio in continuo della glicemia, microinfusori insulinici con sistemi sempre più sofisticati di automatizzazione della terapia infusiva, e così via) sottolineandone possibili aree di impiego clinico e riportandone i vantaggi sia clinici e di qualità di vita, che di natura economica».
Un'ultima importante novità riguarda il colesterolo. «È stata avviata un'iniziativa congiunta tra Amd, Sid e Sisa (Società italiana per lo studio dell'aterosclerosi) per stendere un documento specifico di approfondimento sull'impiego degli anti-Pcsk9 nel diabete» spiega Francesco Purrello, presidente eletto Sid che assumerà la carica al termine dell'attuale congresso. «Il soggetto con diabete ha un rischio cardiovascolare elevato e alti livelli di colesterolo-Ldl, dunque è tra i soggetti che più possono usufruire di questa terapia costosa, attualmente riservata alla prevenzione secondaria in soggetti con diabete ad alto rischio cardiovascolare che hanno già avuto un primo evento. Finora in ambito clinico non si poteva fare molto quando, pur usando dosi piene di statine con ezetimibe, non si riuscivano a portare a target di Ldl questi pazienti. I nuovi farmaci citati non solo offrono un evidente risultato biochimico ma hanno dimostrato di ridurre la mortalità». Per il prossimo congresso Sid è attesa la presentazione di questo specifico documento.
Tratto da: Doctor33, Arturo Zenorini, 22 maggio 2018
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