Nello scorso numero abbiamo pubblicato un'intervista nella quale venivano sottolineati i benefici economici apportati al Sistema sanitario nel momento in cui l'acquisto dei dispositivi per l'automonitoraggio della glicemia fosse effettuato con il sistema della gara, come riportato dal documento Mef/Istat. Sul punto, però, è in corso un acceso dibattito. Abbiamo chiesto le ragioni del dissenso a Giovanni Lamenza, presidente di Diabete Italia (consorzio che riunisce tutte le Società scientifiche, Associazioni di pazienti e operatori professionali del mondo del diabete) e Nicoletta Musacchio, presidente Amd (Associazione Medici Diabetologi) che rappresenta, insieme ad altre società, il braccio scientifico di Diabete Italia.
Dott. Lamenza, dal punto di vista dei pazienti, come è stato accolto il metodo delle gare?
In maniera assolutamente negativa. È un provvedimento che dà molta preoccupazione al mondo dei pazienti perché l'autocontrollo glicemico è un atto terapeutico al quale il paziente deve aderire ed è uno dei passaggi fondamentali del percorso di empowerment del paziente per curarsi bene, non sviluppare le complicanze e non essere un peso economico per la comunità negli anni a venire. Quindi l'utilizzo di uno strumento per l'automonitoraggio della glicemia che non è aderente alle caratteristiche e alle specificità di quel paziente potrebbe indurre quest'ultimo a una regressione nel suo autocontrollo (perché non ne ha compreso il funzionamento, non ci si trova bene, perché abituato a un altro strumento) ma soprattutto perché non è uno strumento che ha condiviso con il suo medico. Con il meccanismo delle gare, infatti, la scelta del migliore strumento non è fatta dal medico diabetologo ma da un economista o da responsabili dell'ufficio acquisti. In questo modo si va a limitare l'autonomia del medico di prescrivere lo strumento più adeguato per quel tipo di paziente e la libertà del paziente di poter usufruire del migliore strumento a lui più congeniale. Gli strumenti per la misurazione della glicemia, inoltre, sono composti da striscette e da tecnologie di lettura e gestione del dato che possono avere caratteristiche differenti, quali suggeritori di bolo, scarico automatico dei dati, aggregazione dei dati per una migliore interpretazione: quindi se le striscette hanno un costo basso e sono abbinate a una tecnologia di basso costo potrebbero portare a una cura di bassa efficacia.
Dott.ssa Musacchio, perché sotto il profilo del diabetologo la modalità di acquisto tramite gara è inadatta?
Noi diabetologi siamo assolutamente d'accordo che l'automonitoraggio glicemico, rappresentando una voce di spesa importante, va in qualche modo gestita con una regolamentazione che deve però seguire criteri clinici ben definiti. Innanzitutto va precisato qual è l'obiettivo dell'autocontrollo della glicemia: educare il paziente a prevenire e gestire la variabilità glicemica, determinante importante per un più stabile controllo nel lungo periodo. I dati glicemici, pertanto, sono informazioni che interpretate correttamente permettono al paziente una partecipazione attiva alla cura. Se questo è dunque l'autocontrollo glicemico - di cui è specificata l'importanza in tutte le linee guida riconosciute internazionali e anche nel Piano nazionale del diabete - la modalità di acquisto tramite gara può anche garantire una buona tecnologia di base, ma quand'anche il capitolato venga preparato oculatamente, esso induce inevitabilmente una forte limitazione nella possibilità di scegliere, da parte dello specialista e del team diabetologico, nonché dello stesso paziente, tra i diversi dispositivi medici disponibili, quello che maggiormente si adatta al quadro clinico, psicologico e comportamentale di ogni singolo; inoltre non può certamente garantire, anzi, impedisce, o quanto meno ritarda, la possibilità di accedere alle importanti innovazioni tecnologiche oggi sempre più frequentemente a disposizione.
Dott. Lamenza, quali altre criticità vede con il meccanismo delle gare?
A ogni nuova gara il ricorso all'assegnazione a un fornitore induce costi indiretti legati all'addestramento a un eventuale nuovo apparecchio da parte del personale sanitario e del paziente, oltre allo smaltimento dei residui di magazzino. Ma soprattutto occorre sottolineare una cosa: il numero visualizzato con questo strumento serve al paziente per prendere una decisione terapeutica e stabilire qual è la dose corretta da iniettare di insulina. Inoltre da un punto di vista di corretta informazione non sembra opportuno abbinare in un un'unica tabella strumenti per la cura alla stessa stregua di Pc, stampanti e mobili per arredo: nessuno di questi oggetti serve per prendere decisioni terapeutiche.
Dott. Musacchio, quali altre criticità principali vede per il clinico nel meccanismo della gara?
La clusterizzazione dei pazienti nelle gare, in genere, è fatta secondo una tipologia della terapia che non tiene assolutamente conto di altre caratteristiche, per esempio dei pazienti che non hanno la sensibilità all'ipoglicemia (e vi sono strumenti privi di allarme). In più le gare che hanno un inizio e una fine triennale bloccano il sistema, non garantendo a tutti - magari semplicemente perché si è clusterizzati in una certa tipologia - di accedere all'innovazione. Per cui, per i diabetologi, è fondamentale che il glucometro venga riconosciuto come un sistema di cura. Inoltre va sottolineato che i diabetologi da sempre formano i pazienti con una particolare attenzione all'autocontrollo proprio perché tale opera non significa un semplice addestramento all'utilizzo corretto di uno strumento ma all'interpretazione del dato fino a insegnare l'autogestione della terapia che è alla base dell'efficacia clinica e dell'aderenza alla cura. Troviamo quindi sconcertante quanto poco si valorizzi la specificità d'azione e l'alta competenza specialistica che i servizi diabetologici garantiscono, perché questo è il nucleo della nostra attività.
Tratto da: Diabetologia33, 05 aprile 2017
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