Su “Diabetes Technology & Therapeutics” è recentemente stato pubblicato un 'Commentary' che fa il punto della situazione sul decision making nella persona con diabete mediante monitoraggio continuo del glucosio (Cgm) e flash glucose monitoring (Fgm). Abbiamo chiesto un 'secondo parere' a Dario Iafusco, e ai suoi collaboratori del Centro Regionale di Diabetologia Pediatrica “G. Stoppoloni”, Università della Campania “Luigi Vanvitelli”: Angela Zanfardino, Alessandra Cocca e Alfonso Galderisi, quest'ultimo attualmente specializzando in Pediatria all'Università di Padova.
Quali tematiche ha affrontato questo commento e perché sono rilevanti sotto il profilo clinico? Roger Mazze, in questo Commentary, per una delle riviste più rilevanti nell'area della tecnologia applicata alla diabetologia, cerca di spostare, finalmente, l'attenzione dei diabetologi dall'annoso problema dell'accuratezza dei dispositivi di monitoraggio continuo alla vera sfida di oggi: la verifica dell'effettiva possibilità di migliorare la gestione quotidiana del paziente con questi dispositivi, sia per il bambino che per l'adulto.
Come è stata argomentata la tematica nelle sue linee essenziali e quali elementi problematici sono emersi?
L'autore dichiara di voler affrontare tre aspetti dell'argomento: l'accuratezza dei dispositivi di Cgm e il loro derivato: l'Fgm, il loro impatto nelle decisioni cliniche e le preferenze del paziente. 1) Riguardo all'accuratezza, il sistema di riferimento dovrebbe essere il monitoraggio capillare che, fa peraltro notare l'autore, ha un margine di errore intorno al 6% rispetto alla glicemia venosa. In ogni caso, per l'accuratezza il diabetologo si è sempre basato sulla glicemia capillare, poiché tale sistema ha raggiunto ragguardevoli risultati essendo compresa per le norme Iso in < 10% per glicemie superiori a 100 mg/dl e < 10 mg/dl per glicemie più basse. È difficile quindi accontentarsi di uno strumento come l'Fgm che ha ancora un margine di errore fra il 20 e il 30%. Tuttavia, la diffusione dei sistemi e le altre grandi potenzialità dello strumento come la possibilità di vedere i grafici della glicemia, i picchi precoci post prandiali, le frecce di tendenza e gli allarmi di predizione dell'iper e dell'ipo e, non ultimo, l'aumento notevole del numero di dati, hanno reso veramente difficile non utilizzare tali sistemi nella routine del paziente. 2) Il primo Cgm, che da un gruppo di esperti dell'fda è stato definito adatto a prendere decisioni terapeutiche senza utilizzare le glicemie capillari, è stato, nel 2016, il Dexcom G5 che ha presentato un Mard (Mean Absolute Relative Difference) < 9%. Fino ad allora si erano sempre utilizzate le glicemie capillari. Eppure il sistema di rilevamento del controllo glicemico attraverso le glicemie capillari era stato molto criticato in passato, non solo perché i risultati non erano affidabilissimi, ma, soprattutto, perché si era sempre notato che la media delle glicemie capillari correlava pochissimo con l'emoglobina glicosilata. L'autore, invece, ritiene che l'holter glicemico, con tutte le sue elaborazioni dei dati e la valutazione del tempo in ipoglicemia e via dicendo, possa, addirittura, essere molto più utile dell'utilizzo della valutazione della glicosilata ogni tre mesi. 3) Scelta dei pazienti. La terza tematica è stato il grado di soddisfazione dei pazienti (customer satisfaction) che, in uno studio citato dall'autore, considera l'introduzione di questi sistemi molto positiva.
Le considerazioni dell'autore sono condivisibili?
La prospettiva del Commentary è condivisa, ma è importante distinguere il messaggio che si vuole dare a chi disegna i trial clinici per ricercare le prove dell'efficacia di questi dispositivi (andiamo oltre l'accuracy) da quello che dobbiamo dare ai nostri pazienti. Per esempio in pediatria, dove soprattutto nei bambini più piccoli siamo costantemente alla ricerca di una terapia “sartoriale”, per cui ottimizziamo le basali fino a 2-3 decimali, un'inaccuratezza maggiore del 20% per un dispositivo per il monitoraggio può essere ancora troppo rischiosa. Quindi l'accuracy, a nostro avviso, resta un parametro ancora fondamentale. Molti dei dispositivi vanno considerati come un supplemento ormai indispensabile alla terapia del diabete, ma non possono ancora sostituire al 100% il monitoraggio capillare. Certo, riducono di molto il numero di controlli capillari quotidiani e offrono una quantità di informazioni che prima era impensabile. Inoltre, offrono anche molta sicurezza in più alle famiglie con i sistemi di erogazione dell'insulina basati sul Cgm, che interrompono preventivamente la sua erogazione (predictive low glucose suspension) in previsione di un'ipoglicemia.
Qual è la strategia adottata circa l'uso del Fgm e Cgm nella pratica clinica diabetologica italiana?
Fgm e Cgm sono due dimensioni molto diverse. Fgm non è un monitoraggio continuo, non ha allarmi, ma offre la possibilità di controllare la glicemia molte volte al giorno, di vederne il trend, con un sistema rapido e facilmente utilizzabile a scuola (da personale non sanitario), e in molti ambienti in cui il bambino si trova a suo agio. Il Cgm è ormai il futuro della terapia, se si pensa ai dispositivi “intelligenti”, in quanto permette aggiustamenti continui. Esiste larga evidenza che l'uso del Cgm migliora il controllo glicemico, sia nei pazienti con microinfusore, che nei pazienti in terapia multiniettiva. E riduce le ipoglicemie. Il che vuol dire una vita più “serena” per i genitori, i figli, e più libera “dal diabete”.
Diabetes Technol Ther, 2017;19(3):142-4.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28249120
Tratto da: Diabetologia33, 17 maggio 2017
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