Disponibile in Italia la combinazione precostituita degludec/liraglutide

Ecco caratteristiche e vantaggi

È da poco disponibile in Italia la combinazione insulina degludec + liraglutide (Determina n. 1910/2017, GU Serie Generale n. 285 del 06-12-2017). Abbiamo chiesto a Riccardo Candido, Responsabile del Centro Diabetologico - Distretto 3 di Trieste, una descrizione delle caratteristiche di questa associazione precostituita.

Dott. Candido, quali sono i vantaggi fondamentali apportati da insulina degludec/liraglutide in termini clinici?

Si tratta di una nuova opportunità che si aggiunge all'armamentario terapeutico del diabetologo. In realtà dal punto di vista farmacologico non si tratta di una novità in senso assoluto, in quanto i singoli farmaci, contenuti nella combinazione, sono già utilizzati nella pratica clinica (la liraglutide da diversi anni, solo da qualche anno l'insulina degludec), ma rappresenta una novità perché per la prima volta compare una formulazione iniettabile combinata in monosomministrazione. La combinazione è costituita da due molecole: un Glp-1 agonista recettoriale a lunga durata d'azione quale la liraglutide e l'insulina basale di ultima generazione, degludec. I Glp-1 agonisti long-acting si sono dimostrati in assoluto, insieme agli analoghi rapidi insulinici, i farmaci più efficaci nella riduzione percentuale dell'emoglobina glicata, oltre ad avere dimostrato come classe farmacologica (e liraglutide in particolare) di avere un effetto positivo anche sulla riduzione della pressione arteriosa e sul miglioramento del profilo lipidico. Sono stati, inoltre, recentemente pubblicati altri studi condotti con liraglutide, che dimostrano ulteriori effetti positivi in termini di riduzione degli eventi cardiovascolari, della mortalità e del danno renale. Quindi la nuova specialità combina tutti questi effetti del GLP-1 agonista liraglutide con gli effetti di un'insulina basale di ultima generazione, quale degludec. Quest'ultima, rispetto agli analoghi basali che abbiamo utilizzato fino al recente passato, ha una più lunga durata d'azione e garantisce una copertura nelle 24 ore (e anche oltre) e quindi una basalizzazione più efficace. Inoltre, ha un profilo d'azione piatto e quindi riduce il rischio di ipoglicemie e la variabilità glicemica intra- e intergiornaliera. La combinazione di queste due molecole indubbiamente assomma le caratteristiche innovative dei singoli farmaci.

Quali sono le evidenze di letteratura relative a questa combinazione?

I dati di letteratura hanno dimostrato che quando associamo la combinazione liraglutide/degludec a una terapia di base con metformina o pioglitazone nel paziente con diabete di tipo 2 non ben controllato, e si fa un confronto con l'utilizzo delle singole componenti - ovvero solo liraglutide o solo degludec -, quello che si osserva è sicuramente una maggiore efficacia dell'uso combinato dei due farmaci sia in termini di riduzione percentuale di emoglobina glicata rispetto al valore basale sia in termini di maggior percentuale di pazienti che arrivano all'obiettivo di glicata sotto 7% o anche sotto 6.5% . In un altro studio, sempre condotto in pazienti con diabete di tipo 2 in trattamento in questo caso con metformina e/o altri ipoglicemizzanti orali associati a insulina, l'aggiunta della combinazione liraglutide/degludec, confrontata con l'utilizzo della sola basale degludec, ha dimostrato, come nel primo studio, maggiori benefici sempre in termini di riduzione percentuale di emoglobina glicata rispetto al valore basale e in termini di maggior percentuale di pazienti che arrivano al target glicemico. Il tutto associato a una bassa percentuale di effetti collaterali.

Quali sono i principali vantaggi offerti da degludec/liraglutide?

È chiaro che il passaggio da una somministrazione singola di due farmaci - che richiede due iniezioni - a una monosomministrazione iniettiva sottocute comporta di per sé un primo vantaggio. I dati di letteratura, infatti, dicono molto chiaramente che quanto più è semplificato lo schema terapeutico dei pazienti (in questo caso il numero delle somministrazioni) tanto maggiore è la loro aderenza alla terapia. Vi è inoltre una chiara evidenza che una maggiore aderenza alla terapia da parte delle persone con diabete si associa a un migliore controllo glicemico, quindi a una riduzione dell'emoglobina glicata e anche a un minore rischio di sviluppare complicanze sia micro- che macrovascolari. Ricapitolando, avere l'opportunità di usare una combinazione che prevede un'iniezione invece di due determina un miglioramento dell'aderenza e, di conseguenza, un migliore controllo glicemico. Un altro vantaggio che si ottiene, oltre al migliore controllo glicemico, è l'effetto sul peso in quanto frequentemente la terapia insulinica è associata ad aumento ponderale. Questa combinazione, che prevede l'uso di un'insulina basale insieme a un Glp-1 agonista recettoriale, che invece fa perdere peso, ha dimostrato negli studi citati sopra di evitare l'aumento di peso che consegue all'utilizzo di insulina. Un altro aspetto positivo è legato agli effetti cardiovascolari sicuramente positivi, dimostrati - per quanto riguarda la liraglutide - con lo studio “Leader”. Recentemente, peraltro, anche lo studio “Devote”, che ha coinvolto l'insulina basale degludec, ha dimostrato che questa insulina è molto sicura anche dal punto di vista cardiovascolare. Quindi, abbiamo la combinazione che ha due evidenze di sicurezza cardiovascolare e che, con la liraglutide, ha dimostrato, in aggiunta, efficacia in termini di prevenzione cardiovascolare e riduzione della mortalità. È stata infine dimostrata una buona tollerabilità della combinazione e, a parte alcuni lievi effetti avversi come nausea e sensazione di ripienezza gastrica, che sono tipici del Glp-1 agonista recettoriale e che però poi tendono a ridursi e svanire nel corso del trattamento, non sono stati dimostrati altri effetti collaterali di rilievo.

Quali sono le indicazioni d'uso?

La combinazione può essere somministrata a qualsiasi ora del giorno, preferibilmente alla stessa ora ogni giorno in monosomministrazione. L'indicazione con la quale al momento l'Aifa ha dato la prescrivibilità è quella di pazienti con diabete di tipo 2 in trattamento con ipoglicemizzanti orali e insulina basale. In Italia, questa combinazione è stata classificata, dal punto di vista farmacologico, come se fosse un'insulina e quindi, nel suo utilizzo, compresa la titolazione, ci si comporta esattamente come si fa classicamente con l'insulina basale. La penna si regola con dosi unitarie, in cui ogni dose unitaria si traduce in una unità di insulina degludec e 0,036 mg di liraglutide, con un rapporto fisso fra le due singole componenti. La penna preriempita può erogare da 1 a 50 dosi unitarie in un'unica iniezione, con incrementi di una dose unitaria. L'indicazione della scheda tecnica è quella di iniziare con 10 dosi unitari, e che poi vengono titolate in base alla glicemia al risveglio ogni 3-4 giorni. In base al valore della glicemia del mattino si aumenta di 2 unità fino al raggiungimento del target glicemico.

Tratto da: Diabetologia33, 04 aprile 2018