I problemi notturni dell'uomo
L'approccio diagnostico e terapeutico alla disfunzione erettile
La multifattorialità dell'etiopatogenesi del deficit erettile rende oltremodo articolato l'algoritmo diagnostico, è pertanto utile avvicinarsi ai temi specifici della diagnostica avendone prima una rappresentazione sintetica ed esaustiva.
Per quel che riguarda invece la terapia del deficit erettile, essa, dal versante andrologico, segue l'impostazione prioritariamente biologica, senza sovrapporsi o sostituirsi alla psicologia, che rimane, ovviamente l'elemento essenziale d'integrazione, e quindi ne vengono illustrati solo i relativi indirizzi.
Per impotenza si intende l'incapacità parziale o completa di ottenere o mantenere un'erezione valida per portare a termine un soddisfacente rapporto sessuale.
L'ultimo grande studio sull'impotenza è rappresentato dal «Massachussets Male Aging Study» (M.M.A.S.), uno studio trasversale, randomizzato, di tipo epidemiologico multidisciplinare su 1290 soggetti di sesso maschile, di età compresa tra i 40 e i 70 anni, condotto tra il 1987 ed il 1989 in 11 città grandi e piccole , scelte a caso nell'area di Boston. Più della metà dei soggetti studiati (657/1290) ha presentato un certo grado di disfunzione erettile: il 25 % di grado moderato, il 17 % di grado minimo ed il 10% di grado assoluto.
Anamnesi ed esame obiettivo
- L'anamnesi riveste un ruolo molto importante. Infatti, un'indagine anamnestica ben condotta può già orientarci verso il tipo di patogenesi più probabile.
Si inizierà ad interrogare il paziente sulle sue abitudini di vita; si valuteranno poi con attenzione, oltre alla storia familiare, le patologie pregresse e quelle attuali con particolare riguardo per quelle che possono essere causa, anche indiretta, di deficit erettile.
Deve essere valutata con attenzione l'esatta natura della disfunzione erettile, l'epoca e la situazione di insorgenza, le circostanze, se è completa o parziale, saltuaria o costante, se riguarda l'ottenimento o il mantenimento dell'erezione, se vi è perdita della sensibilità peniena o dolore, se è associata ad una curvatura anomala del pene.
L'indagine anamnestica si completa con le informazioni relative alla frequenza dei rappori sessuali prima e dopo l'insorgenza della disfuzione erettile ed alle modalità orgasmiche ed eiaculatorie.
- L'esame obiettivo del paziente impotente è basato sulla palpazione dei corpi cavernosi, sulla osservazione del meato uretrale, del frenulo e dell'anello prepuziale. Si valuteranno inoltre la regolare morfologia e consistenza dei didimi e degli epididimi; si effettuerà poi l'esplorazione rettale per esaminare la prostata.
Diagnostica.
La diagnostica dell'impotenza erettile comprende:
La diagnostica dell'impotenza erettile comprende:
- Ecografia peniena e testicolare
- Esami ematochimici generali ed assetto ormonale.
- Monitoraggio delle erezioni notturne con sistema Rigiscan.
- Test dinamico con PGE1 con stimolazione audiovisiva e contemporanea registrazione della rigidità peniena (A.V.S.S.).
- Valutazione della sensibilità cutanea peniena agli stimoli vibratori (biotesiometria).
- Eco-Color-Doppler penieno dinamico (con erezione indotta farmacologicamente con PGE1).
- Cavernosometria/grafia.
Analizziamo ora i vari momenti dell'iter diagnostico.
- L'ecografia peniena è importante soprattutto per rilevare alterazioni dell'ecostruttura dei corpi cavernosi (esiti cicatriziali di chirurgia peniena o di traumi genitali, cisti o aneurismi, placche di Induratio Penis Plastica), la regolarità dello spessore delle guaine e del setto intercavernoso, la regolare morfologia ed ecostruttura del corpo spongioso dell'uretra, la localizzazione di alcuni tratti delle arterie cavernose.
- Con l'ecografia testicolare valuteremo l'ecostruttura, la morfologia e le dimensioni dei didimi e degli epididimi, la regolarità delle guaine, la presenza di eventuali versamenti, un'eventuale patologia a carattere nodulare e la presenza o meno di varicocele.
- L'assetto ematochimico comprende gli esami riguardanti la funzionalità renale ed epatica, l'assetto lipidico e proteico, la glicemia basale ed eventualmente da carico. Particolare importanza rivestono ovviamente i dosaggi ormonali: vengono fatti eseguire di routine i dosaggi delle gonadotropine ipofisarie, FSH ed LH e quello della prolattina e del testosterone plasmatici. Occorre precisare che una iperprolattinemia od una ipotestosteronemia che possano giustificare un deficit erettile sono abbastanza rari (circa il 2% dei deficit erettili organici).
- Un esame di importanza fondamentale è rappresentato dalla monitorizzazione delle erezioni peniene notturne con sistema Rigiscan Plus computerizzato. Durante un sonno fisiologico di 6-8 ore si verificano dalle 3 alle 5 erezioni spontanee contemporaneamente alle fasi REM.
In un soggetto normale con regolari fasi di sonno REM, gli episodi erettili raggiungono una rigidità compresa tra l' 80 ed il 100% con una durata media di 30 minuti ciascuno.
Con tale metodica possiamo discriminare i deficit erettili organici da quelli psicogeni. Infatti gli episodi erettili notturni prescindono da qualsiasi influenza psicologica: è evidente che il paziente non può avere coscienza di tale attività erettile, sia normale che patologica, in quanto in stato onirico. Il riscontro di assenza di episodi erettili, o di erezioni notturne con rigidità inferiore all'80% e/o di breve durata depone per un'eziologia organica dell'impotenza sessuale. E' importante osservare come l'alterata qualità del sonno possa dare dei «falsi positivi»; un apposito questionario per il paziente, la eventuale ripetizione dell'esame e l'uso, in casi selezionati, di blandi dosaggi di ansiolitici rendono l'esame più attendibile.
- Il test dinamico con farmacoinfusione endocavernosa di 5 o 10 mcg. di prostaglandine (PGE1), effettuato in assenza di stimoli erotici e di particolari condizioni ambientali, fornisce una valutazione approssimativa dell'erezione indotta.
Per ottenere dati più attendibili e rappresentabili oggettivamente, il test, ripetuto a dosi crescenti, viene associato alla monitorizzazione con Rigiscan, durante la visione di un filmato erotico con audio (Audio Video Sexual 1Stimulation- A.V.S.S. ) o senza (V.S.S.).
Le PGE1 provocano l'erezione grazie ad un potente effetto vasodilatatore associato al rilasciamento delle fibrocellule muscolari lisce dei corpi cavernosi; dato la notevole efficacia e la bassa incidenza di complicanze, hanno ormai soppiantato definitivamente la papaverina.
Obiettivo di tale test è valutare l'efficacia dei meccanismi vascolari arteriosi penieni; il test viene considerato valido se si ottiene una rigidità dell' 80% per almeno dieci minuti.
- La biotesiometria è un test di screening per la valutazione dell'integrità del nervo pudendo tramite la percezione cutanea, a livello penieno, di stimoli vibratori inviati da una sonda a frequenza fissa ed ampiezza variabile . Il riscontro di alti valori di soglia sensoriale ci induce a studiare il paziente (in genere diabetico od alcolista ) con l'esecuzione di test neurologici più approfonditi ( studio dei potenziali sacrali evocati, velocità di conduzione del nervo dorsale del pene, risposta simpatico-cutanea, potenziali evocati somatoestesici del nervo dorsale del pene).
- L'Eco-Color-Doppler viene effettuato in condizioni dinamiche dopo farmacoinfusione endocavernosa di 5 o 10 mcg. di PGE1. Con tale esame si ottengono informazioni sulle variazioni flussimetriche delle arterie cavernose . E' inoltre possibile valutare i parametri relativi alla veno-occlusione attraverso lo studio del flusso diastolico e dell'indice di resistenza.
- La cavernosometria computerizzata si effettua mediante una pompa peristaltica collegata a due tubi collettori che terminano ognuno con una butterfly n° 19 inserita nei corpi cavernosi. Tramite uno dei tubi collettori si inietta soluzione fisiologica ad un flusso predeterminato mentre l'altro collettore è collegato ad un trasduttore che registra la pressione intracavernosa.
Riserviamo questo esame soltanto ai casi in cui l'Eco-Color-Doppler abbia evidenziato un deficit veno-occlusivo.
Per la massima attendibilità è fondamentale eseguire l'esame in condizioni dinamiche ottenute con l'infusione di sostanze vasoattive (papaverina o PGE1) associate ad un'alfa-bloccante (fentolamina) necessario per antagonizzare lo stress provocato al paziente dall'inserimento dei due aghi nel pene : tale stress infatti, stimolando i recettori alfa-adrenergici, può portare ad un mancato rilasciamento delle arterie e della muscolatura liscia, di conseguenza, inibendo l' erezione, portare all'errata diagnosi di incompetenza del meccanismo veno-occlusivo.
Per la massima attendibilità è fondamentale eseguire l'esame in condizioni dinamiche ottenute con l'infusione di sostanze vasoattive (papaverina o PGE1) associate ad un'alfa-bloccante (fentolamina) necessario per antagonizzare lo stress provocato al paziente dall'inserimento dei due aghi nel pene : tale stress infatti, stimolando i recettori alfa-adrenergici, può portare ad un mancato rilasciamento delle arterie e della muscolatura liscia, di conseguenza, inibendo l' erezione, portare all'errata diagnosi di incompetenza del meccanismo veno-occlusivo.
Dall'analisi dei flussi di induzione, di mantenimento e della pressione intracavernosa, oltre alla valutazione della caduta pressoria nei 30 secondi successivi alla sospensione dell'infusione, siamo in grado di misurare esattamente l'entità della fuga venosa.
L'esame può essere integrato dall'indagine contrastografica radiologica per visualizzare le vene tributarie e documentare quindi la topografia delle cosiddette «vie di fuga».
A cura del Prof. Giovanni Alei ,Presidente Società Italiana di Chirurgia Genitale Maschile
Tratto da: Diariodelweb, 27 gennaio 2010