Linee guida Nice per gestione diabete tipo 2: le principali novitā
Rispetto alla precedente versione del 2009, sono quattro le aree di maggiore aggiornamento contenute nella nuova edizione 2015 delle linee guida (Lg) del Nice britannico sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2: la personalizzazione degli obiettivi glicemici, le modalità terapeutiche attraverso le quali raggiungerli alla luce soprattutto delle recenti evidenze per i nuovi farmaci (in particolare quelli che agiscono sul sistema delle incretine), la gestione delle complicanze con particolare riferimento alla disfunzione erettile e la terapia antiaggregante soprattutto per quanto riguarda la prevenzione primaria. Così Riccardo Candido, Responsabile del Centro Diabetologico - Distretto 3 di Trieste, inquadra il documento in cui, spiega, «alcune raccomandazioni non sono state sottoposte a revisione rispetto alle Lg pregresse, e in questo caso al termine delle stesse è specificato "(2009)", altre sono state revisionate e sono riconoscibili alla fine dalla dicitura "(2015)", altre ancora sono inserite ex-novo o sono state aggiornate rispetto alle precedenti e in questo caso riportano l'indicazione "(new 2015)"». Candido si sofferma sugli aspetti di maggiore rilievo delle varie sezioni. Per quanto riguarda il trattamento delle complicanze o delle comorbilità «un'importante novità riguarda il trattamento antipertensivo in cui viene non raccomandato, in modo esplicito, l'impiego dell'associazione di un ace-inibitore con un At1-antagonista, considerato non adeguato nel diabete di tipo 2. Inoltre, è chiaramente sconsigliato il ricorso alla terapia antiaggregante in prevenzione primaria con acido acetilsalicilico o clopidogrel. Ciò» nota il clinico «differisce dalle indicazioni degli standard americani ed europei dove tale combinazione è prevista nei soggetti ad alto rischio cardiovascolare con uno o più fattori di rischio». Riguardo le complicanze, prosegue Candido, l'innovazione di maggiore rilievo riguarda il trattamento della disfunzione erettile, dove viene raccomandato l'uso degli inibitori della fosfodiesterasi-5, iniziando con il farmaco a costo minore a parità di sicurezza. «Riguardo alla gestione di altre complicanze, quali il piede diabetico o la nefropatia, si rimanda a specifici documenti prodotti ad hoc dal Nice su queste tematiche» aggiunge il diabetologo. Circa le nuove evidenze sui farmaci ipoglicemizzanti più recenti, sono trattati soprattutto gli inibitori della Dpp-IV (Dpp-IVi) e gli analoghi del Glp-1 (Glp-1a). «Poco spazio è invece dedicato agli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio (Sglt-2i)» sottolinea Candido. «Quando era stata terminata la revisione del documento, infatti, non erano ancora noti i dati del trial Empa-Reg e, alla luce dei risultati emersi e alla superiorità dimostrata da empagliflozin in termini di riduzione della mortalità e protezione cardiovascolare, sarà necessaria un'ulteriore revisione di queste Lg che tenga conto del ruolo delle gliflozine». Altre novità sono legate agli obiettivi glicemici e ai trattamenti da mettere in atto per raggiungerli, continua Candido, dove il primo aspetto che viene stressato rispetto al 2009 - così come già fatto dagli standard Usa ed europei- è quello di una personalizzazione degli obiettivi glicemici. In particolare, «si raccomanda che nei pazienti di recente diagnosi, senza complicanze, giovani, con una malattia di breve durata, l'obiettivo glicemico può essere molto ambizioso (ma deve essere perseguito sempre in sicurezza, quindi se possibile con farmaci che non diano ipoglicemie). Viceversa nei pazienti che hanno una lunga durata di malattia e sono ad alto rischio di ipoglicemia, fragili a causa dell'età o di patologie concomitanti o complicanze, l'obiettivo glicemico può essere meno ambizioso: quindi le Lg indicano di personalizzare sia l'obiettivo glicemico sia il tipo di trattamento sottolineando che bisogna sempre coinvolgere il paziente o il caregiver nelle decisioni, sia per gli obiettivi sia per la scelta terapeutica». Qualora l'obiettivo glicemico non venga raggiunto le nuove Lg danno tre indicazioni, spiega Candido: 1) rinforzare le raccomandazioni sulla dieta, quindi ripresa dell'educazione alimentare, dello stile di vita e dell'aderenza al trattamento; 2) condividere con il paziente l'obiettivo a breve termine; 3) intensificare il trattamento. «Dopo l'insuccesso delle modifiche dello stile di vita, sicuramente il primo trattamento del paziente con diabete tipo 2 per le nuove Lg del Nice consiste nella metformina (Met), a meno che non sia controindicata o non tollerata» riprende Candido. «La Met deve essere iniziata titolandone la dose per evitare gli effetti collaterali gastrointestinali e, come nuova raccomandazione, è specificato che, qualora il trattamento con Met a rilascio standard dia effetti gastrointestinali, si deve considerare eventualmente quella a lento rilascio, che presenta un profilo di migliore tollerabilità». Viene poi proposto un algoritmo terapeutico con indicazioni su come proseguire qualora la monoterapia con Met non raggiunga l'obiettivo glicemico o non venga tollerata. «Le nuove Lg Nice danno 3 opzioni, messe globalmente sullo stesso piano, nell'ottica della personalizzazione: considerare il trattamento iniziale con un Dpp-IVi o pioglitazone (pio) o una sulfanilurea (Su), prestando attenzione ai diversi rapporti rischio/beneficio (scompenso cardiaco, storia di neoplasia della vescica, macroematuria non indagata per pio, rischio ipoglicemico ed aumento di peso per Su). Se la Met è tollerata, ma l'obiettivo glicemico non è raggiunto, questi stessi farmaci sono previsti anche come add-on alla Met, quindi come 1° step di intensificazione (Met+Dpp-IV o Met+pio o Met+Su). Qui è stato ricavato uno spazio per gli Sglt-2i, considerati appropriati in add-on a Met in particolare nei pazienti che devono perdere peso o ad alto rischio di ipoglicemie. Se persiste un efficacia insufficiente, si deve considerare una triplice terapia (2° step di intensificazione) con Met-Dpp-IVi-Su o Met-pio-Su o Met-pio o SU-SGLT2-i. Se queste triplici terapie sono insufficienti, si possono considerare come opzione, solo in questa fase, i Glp-1a (Met-Su-Glp-1a), soprattutto se il paziente è obeso o il trattamento insulinico potrebbe avere significative implicazioni occupazionali. Infine, si deve passare alla terapia insulinica che, peraltro, si considera sempre attuabile in fasi di acuzie nei soggetti in terapia con ipoglicemizzanti orali».
Tratto da: Diabetologia33, 13 gennaio 2015