Dolore neuropatico diabetico, stimolazione del midollo spinale efficace ma ancora poco utilizzata

La prevalenza del dolore neuropatico diabetico è aumento in tutto il mondo e al congresso 2024 della French Diabetes Society tre esperti hanno fatto una panoramica dei trattamenti disponibili, concordando su un uso insufficiente della stimolazione del midollo spinale.

«La gestione del dolore neuropatico diabetico inizia con un migliore controllo del diabete, ma i medici dovrebbero fare attenzione a non fuorviare i pazienti» ha affermato Agnès Hartemann, responsabile del dipartimento di diabetologia dell’ospedale Pitié-Salpêtrière di Parigi, Francia. «La gestione del diabete non avrà conseguenze sul dolore percepito ed esiste il rischio di "neurite da insulina", una rara neuropatia iatrogena delle piccole fibre che si verificherebbe a causa dell'improvviso miglioramento del controllo glicemico in un quadro di iperglicemia cronica. Questa condizione può verificarsi con diete rigorose, uso di GLP-1 agonisti e sistemi di somministrazione di insulina a circuito semichiuso. Una rapida riduzione della glicemia può portare a una diffusa ipereccitabilità e disfunzione delle piccole fibre e del sistema nervoso autonomo».

Trattamenti ad azione centrale preferibili agli analgesici convenzionali

I trattamenti per la neuropatia diabetica come l’acido alfa-lipoico non sono rimborsati in Francia, rendendone difficile l’accesso, mentre sono comunemente prescritti in paesi come l’Italia. «Tuttavia, considerato il loro effetto minimo sul dolore, non sostituiscono il trattamento sintomatico» ha osservato Nadine Attal, neurologa presso il Pain Study and Treatment Center dell'ospedale Ambroise-Paré di Boulogne-Billancourt, in Francia. «Pertanto vi è spesso uno spostamento verso trattamenti multimodali puramente sintomatici che incorporano non solo mezzi farmacologici ma anche psicologici e che considerano i fenotipi dei pazienti».

Per quanto riguarda i trattamenti farmacologici, gli analgesici convenzionali come FANS, paracetamolo e oppioidi deboli sono inefficaci perché la neuropatia diabetica non coinvolge i classici meccanismi del dolore come le scariche ectopiche (che possono provenire dal ganglio della radice dorsale, da altri punti lungo un nervo lesionato o anche da fibre adiacenti non lese come risultato del “cross talk non sinaptico”. Il nervo diventa quindi stimolo spontaneo di dolore).

I trattamenti ad azione centrale comuni e consolidati includono antidepressivi (duloxetina, un inibitore della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina, approvato per la neuropatia diabetica) e alcuni antiepilettici come pregabalin, amitriptilina, clomipramina e gabapentin. La clomipramina è stata approvata per la neuropatia diabetica, con azione centrale piuttosto che periferica, nessun effetto sulle piccole fibre o sull'eccitabilità. Gabapentin è stato approvato per la neuropatia diabetica periferica.

Secondo Attal, gli oppioidi non dovrebbero mai essere prescritti come trattamento di prima o seconda linea, con una possibile eccezione per il tramadolo previa una discussione con gli specialisti. Possono essere molto interessanti alcune combinazioni terapeutiche, in particolare quella di gabapentinoidi e antidepressivi a dosaggi moderati, che può essere efficace quanto l’aumento delle dosi in monoterapia.

Trattamenti topici

I trattamenti topici sono particolarmente utili per la neuropatia diabetica focale. I cerotti con capsaicina altamente concentrata (8%) sono approvati per la neuropatia diabetica periferica e la loro applicazione in ambito ambulatoriale fornisce sollievo per circa 3 mesi. La capsaicina agisce sulle piccole fibre, in particolare sulle fibre C sensibilizzate. «Le fa riposare per circa 3 mesi, riducendo così la sensazione dolorosa» ha detto Attal. «Inoltre, grazie al suo effetto sulle fibre C danneggiate, ha potenzialmente un effetto modificante la malattia, come osservato nella neuropatia post-chemioterapia in cui l'area dolorosa diminuisce a ogni applicazione».

Un altro cerotto analgesico prescritto, a base di lidocaina al 5%, non è approvato per questa indicazione ma si è mostrato efficace nonostante un significativo effetto placebo quando il dolore è distale e localizzato.

La tossina botulinica, oltre all'effetto muscolare, ha un effetto analgesico e l’iniezione sottocutanea nell'area dolorante può fornire un sollievo alla neuropatia diabetica. Il suo uso è off-labe le viene eseguito nei centri di gestione del dolore.

Neuromodulazione

I trattamenti farmacologici possono essere combinati con tecniche come la neurostimolazione non invasiva, inclusa la stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS) o la stimolazione transcranica a corrente continua. Mentre la TENS è una tecnica più datata e rimborsata con una prescrizione da un centro di gestione del dolore, una tecnica emergente di neurostimolazione cerebrale nella neuropatia diabetica, nota da tempo in psichiatria, comprende la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva.

Il centro del dolore di Ambroise-Paré ha testato questa tecnica sulla corteccia motoria e ha riscontrato effetti benefici per almeno 6 mesi, con un’ottima tollerabilità. Sono state pubblicate numerose metanalisi sul trattamento della neuropatia diabetica con buone risposte in un caso su due o su quattro.

L'algoritmo terapeutico dell’International Association for the Study of Pain risale al 2015 e la versione aggiornata è prevista per l'inizio del 2025. Il nuovo algoritmo includerà le tecniche di neuromodulazione e le raccomandazioni diabetologiche metteranno in risalto le combinazioni terapeutiche.

Dal momento che un numero significativo di pazienti non risponde alla farmacoterapia, secondo gli esperti la ricerca deve continuare. Ad esempio, l’oxcarbazepina ha mostrato un effetto predominante nei pazienti con neuropatia diabetica e dolore bruciante e parossistico. L’obiettivo ora è personalizzare la gestione in base al fenotipo del paziente. Sono in fase di sviluppo nuovi farmaci, tra cui i bloccanti dei canali del sodio, mentre i dati sulla cannabis suggeriscono un effetto placebo considerevole e un’efficacia da moderata a trascurabile nelle meta-analisi di studi contraddittori.

Stimolazione del midollo spinale efficace ma ancora troppo sotto-utilizzata

Per rafforzare i controlli fisiologici inibitori del dolore viene utilizzata la stimolazione elettrica cronica delle colonne dorsali tramite un elettrodo epidurale posteriore, una tecnica di neuromodulazione reversibile per la gestione dei sintomi in caso di gravi dolori neuropatici. Induce parestesie percettibili nella zona dolorante.

«Ogni anno in Francia vengono eseguite 1.600-2.000 procedure (44 centri)» ha sottolineato Denys Fontaine, professore di neurochirurgia presso l'Ospedale Universitario di Nizza, in Francia. «È una tecnica conosciuta da 50 anni che di recente ha subito miglioramenti tecnologici e miniaturizzazione e non presenta complicanze gravi, con un tasso di infezioni riportato in letteratura del 2%».

«I dolori della polineuropatia diabetica si adattano perfettamente alle indicazioni per la stimolazione del midollo spinale, come trattamento di terza linea, utilizzato molto raramente in Francia per questo scopo» ha aggiunto. «Ma mancano dati di real world e rimangono delle questioni tecniche sui siti, sulle modalità di stimolazione e sulla selezione dei pazienti. Potenzialmente dalle 30mila alle 60mila persone diabetiche in Francia potrebbero trarne beneficio, in confronto a meno di 20 che si sottopongono a un intervento chirurgico ogni anno. Questo divario è dovuto principalmente alla scarsa familiarità con la tecnica tra i diabetologi e coloro che gestiscono la neuropatia diabetica, all’elevato carico sui centri di gestione del dolore e al fatto che i chirurghi specializzati alla fine non visitano i pazienti diabetici. Nel 2024 ancora troppo pochi pazienti vengono trattati con la stimolazione del midollo spinale, che potrebbe potenzialmente fornire un sollievo significativo».

Tratto da: Pharmastar, Davide Cavaleri, 15 maggio 2024