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Glicemia: criteri d’uso e interpretazione del test

La misurazione della glicemia è stata per molti anni l’unico criterio per porre diagnosi di diabete. La strategia è indiretta in quanto l’iperglicemia riflette la conseguenza dello squilibrio metabolico e non la causa, ma rappresenta ancora oggi una modalità diagnostica e di gestione della malattia essenziale.

Le linee guida 2023 dell’American Association for Clinical Chemistry (AACC) e l’American Diabetes Association (ADA) hanno pubblicato un documento congiunto in cui sono state aggiornate le raccomandazioni per le analisi di laboratorio nella diagnosi e gestione del diabete (1). Di seguito sono evidenziati gli aspetti relativi ai criteri di metodo, modalità d’impiego e interpretazione della glicemia (1).

Glicemia per la diagnosi

La glicemia a digiuno deve essere misurata nel plasma venoso quando viene utilizzata per stabilire la diagnosi di diabete, con un valore ≥ 7,0 mmol/L (≥ 126 mg/dL) diagnostico di diabete.

La dimostrazione diretta dell'iperglicemia misurando l'aumento delle concentrazioni di glucosio nel plasma è stata per molti anni l'unico metodo raccomandato per la diagnosi di diabete (2). Nel 1997 vennero rivisti i criteri per la diagnosi e comprendevano: (a) glicemia a digiuno (FPG) ≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dL), (b) glicemia a 2 ore post-carico > 11,1 mmol/L (200 mg/dL) durante un test di tolleranza al glucosio orale (OGTT), o (c) sintomi di diabete e glicemia casuale (cioè, indipendentemente dall'ora del pasto precedente) ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) (3). Nel 2009 un comitato internazionale di esperti ha raccomandato che il diabete potesse essere diagnosticato anche mediante un quarto criterio, la misurazione dell'emoglobina glicata (HbA1c) che riflette le concentrazioni di glucosio nel sangue a lungo termine (4).

Se uno di questi criteri è soddisfatto, è necessaria la conferma della diagnosi con una delle seguenti procedure: ripetendo lo stesso test (glicemia o HbA1c) su un campione di sangue diverso prelevato il giorno successivo. In alternativa, con il test di conferma diverso dal test iniziale (misurazione iniziale – glicemia, test di conferma HbA1c nel campione successivo o viceversa). La terza opzione consiste nel misurare glicemia e HbA1c nello stesso giorno. Il test di conferma non serve nei soggetti sintomatici che presentano un'iperglicemia inequivocabile, ovvero > 11,1 mmol/L (200 mg/dL).

Glicemia per lo screening

Lo screening mediante FPG, o OGTT a 2 ore, o HbA1c è raccomandato per i soggetti ad alto rischio di diabete. Se l'FPG è < 5,6 mmol/L (< 100 mg/dL) e/o la glicemia a 2 ore è < 7,8 mmol/L (<140 mg/dL ), o l'HbA1c è < 5,7% (< 39 mmol/mol), i test devono essere ripetuti a intervalli di 3 anni. La glicemia deve essere misurata nel plasma venoso quando il dato viene utilizzato per lo screening di soggetti ad alto rischio.

L’American Diabetes Association (ADA) propone lo screening per tutte le persone di età >35 anni e suggerisce che venga preso in considerazione in giovane età o effettuato più frequentemente nei soggetti in sovrappeso o obesi (BMI ≥ 25 kg/m 2) e che presentano uno o più altri fattori di rischio per il diabete (5). I soggetti con prediabete (cioè con concentrazioni glicemiche che non soddisfano i criteri per il diabete, ma sono superiori alla norma) dovrebbero testare la glicemia ogni anno.

Preliminari all’esecuzione del test

ll prelievo di sangue per l'analisi della glicemia a digiuno deve essere eseguito al mattino dopo che il soggetto ha digiunato durante la notte (almeno 8 ore).

La diminuzione della concentrazione di glucosio dovuta alla glicolisi nel campione è un problema serio e spesso sottovalutato. Le concentrazioni di glucosio diminuiscono ex vivo nel sangue intero per il consumo di glucosio prevalentemente da parte di globuli rossi e globuli bianchi. Il tasso di glicolisi varia in media dal 5% al ​​7% (circa 0,6 mmol/L; 10 mg/dL) all'ora. Per ridurre al minimo la glicolisi, è necessario utilizzare una provetta contenente un inibitore glicolitico a rapida efficacia, come il tampone citrato granulato. Se ciò non fosse disponibile, la provetta va immediatamente posta in un impasto di acqua e ghiaccio e, entro 15-30 minuti, centrifugata per rimuovere le cellule.

Glicemia: i valori “soglia”

La soglia per considerare “normale” un valore di glicemia a digiuno è stata abbassata dall’ADA nel 2003, portando il valore di FPG da < 6,1 mmol/L (< 110 mg/dL) a <5,6 mmol/L (< 100 mg/dL) (6), ma la modifica rimane controversa.

Il razionale dell’abbassamento della soglia di normalità si basa sui dati secondo cui soggetti con valori FPG compresi tra 5,6 mmol/L (100 mg/dL) e 6,05 mmol/L (109 mg/dL) presentano un rischio maggiore di sviluppare il DMT2 (7), ma prove successive indicano che anche le concentrazioni di FPG < a 5,6 mmol/L (100 mg/dL) sono associate a un rischio graduale di DMT2 (8). Uomini con FPG compreso tra 4,83 e 5,05 mmol/L (da 87 a 91 mg/dL) hanno un rischio significativamente maggiore di DMT2 rispetto a quelli con FPG < 4,5 mmol/L (81 mg/dL).

Il rapporto di rischio per una concentrazione glicemica più elevata di 1 mmol/L (18 mg/dL) è di 2,01 per la retinopatia, 2,15 per la neuropatia, 1,58 per la nefropatia diabetica e 1,49 per l'infarto del miocardio (8).

Intervalli di riferimento – La glicemia negli individui sani varia con l’età. Gli intervalli di riferimento nei bambini vanno da 3,3 a 5,6 mmol/L (da 60 a 100 mg/dL), sono simili a quelli per gli adulti da 4,1 a 5,5 mmol/L (da 74 a 99 mg/dL) e non devono essere utilizzati per la diagnosi di diabete che invece fa riferimento ai criteri raccomandati dalle linee guida (1, 5).

Ipoglicemia – per la diagnosi di ipoglicemia non esiste un consenso generale rispetto al valore soglia. Tuttavia, nel diabete l'ADA classifica l'ipoglicemia in 3 livelli:

  • Livello 1, glucosio < 70 mg/dL (3,9 mmol/L) e ≥ 54 mg/dL (3,0 mmol/L);
  • Livello 2, glucosio < 54 mg/dL (3,0 mmol/L);
  • Livello 3, evento grave con stato mentale/fisico alterato che richiede assistenza per il trattamento dell'ipoglicemia.

Strumenti di misurazione

Premesso che nel diabete di tipo 1, così come nel diabete di tipo 2 trattato con insulina, sono necessarie valutazioni frequenti delle concentrazioni di glucosio nel sangue per regolare l’insulina e rilevare iper- o ipo-glicemia imminente o attuale. Oggi sono disponibili diversi dispositivi per il monitoraggio che si possono ricondurre a due tipologie: glucometri per il monitoraggio frequente della glicemia (BGM) e glucometri per il monitoraggio continuo della glicemia (CGM). I misuratori BGM sono adatti per l'automonitoraggio della glicemia in momenti specifici, mentre gli strumenti CGM misurano i livelli di glucosio in continuo e forniscono i dati o in tempo reale (CGM real time) o a scansione intermittente (CGM flash), visualizzando le letture della glicemia solo quando l'utente passa un lettore o uno smartphone sul sensore/trasmettitore. Rispetto al loro impiego valgono alcune raccomandazioni pratiche.

  • I glucometri portatili non devono essere utilizzati nella diagnosi del diabete, compreso il diabete gestazionale.
  • Il monitoraggio frequente della glicemia (BGM) è raccomandato a tutte le persone con diabete che utilizzano regimi insulinici intensivi e che non utilizzano sistemi CGM.
  • L'uso routinario del BGM non è raccomandato per le persone con DMT2 trattate solo con la dieta e/o con anti-diabetici orali.
  • Il CGM real time deve essere utilizzato insieme all'insulina come strumento per abbassare le concentrazioni di HbA1c e/o ridurre l'ipoglicemia negli adolescenti e negli adulti con DMT1 che non raggiungono gli obiettivi glicemici o presentano ipoglicemia inconsapevole e/o episodi di ipoglicemia.
  • Il CGM flash, o a scansione intermittente, andrebbe preso in considerazione insieme all'insulina come strumento per abbassare le concentrazioni di HbA1c e /o ridurre l'ipoglicemia negli adulti con DMT1 che non raggiungono gli obiettivi glicemici o presentano ipoglicemia inconsapevole e/o episodi di ipoglicemia.
  • Andrebbe preso in considerazione l'utilizzo del CGM real time e del CGM a scansione intermittente per abbassare l'HbA1c e/o ridurre l'ipoglicemia negli adulti con DMT2 che utilizzano insulina e non raggiungono i target glicemici.
  • I sistemi di rilevazione della glicemia non invasivi non sono ancora raccomandati come sostituti dei sistemi BGM e CGM.

Bibliografia e riferimenti Disclaimer

1. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, Bruns DE, Horvath AR, Lernmark Å, Metzger BE, Nathan DM, Kirkman MS. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2023 Oct 1;46(10):e151-e199. doi: 10.2337/dci23-0036

2. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. National Diabetes Data Group. Diabetes. 1979 Dec;28(12):1039-57. doi: 10.2337/diab.28.12.1039

3. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997 Jul;20(7):1183-97. doi: 10.2337/diacare.20.7.1183

4. Gillett MJ. International Expert Committee report on the role of the A1c assay in the diagnosis of diabetes: Diabetes Care 2009; 32(7): 1327-1334. Clin Biochem Rev. 2009 Nov;30(4):197-200.

5. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022 Jan 1;45(Suppl 1):S17-S38. doi: 10.2337/dc22-S002

6. Genuth S, Alberti KG, Bennett P, Buse J, Defronzo R, Kahn R, Kitzmiller J, Knowler WC, Lebovitz H, Lernmark A, Nathan D, Palmer J, Rizza R, Saudek C, Shaw J, Steffes M, Stern M, Tuomilehto J, Zimmet P; Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003 Nov;26(11):3160-7. doi: 10.2337/diacare.26.11.3160

7. Tai ES, Goh SY, Lee JJ, Wong MS, Heng D, Hughes K, Chew SK, Cutter J, Chew W, Gu K, Chia KS, Tan CE. Lowering the criterion for impaired fasting glucose: impact on disease prevalence and associated risk of diabetes and ischemic heart disease. Diabetes Care. 2004 Jul;27(7):1728-34. doi: 10.2337/diacare.27.7.1728

8. Tirosh A, Shai I, Tekes-Manova D, Israeli E, Pereg D, Shochat T, Kochba I, Rudich A; Israeli Diabetes Research Group. Normal fasting plasma glucose levels and type 2 diabetes in young men. N Engl J Med. 2005 Oct 6;353(14):1454-62. doi: 10.1056/NEJMoa050080

9. Emanuelsson F, Marott S, Tybjærg-Hansen A, Nordestgaard BG, Benn M. Impact of Glucose Level on Micro- and Macrovascular Disease in the General Population: A Mendelian Randomization Study. Diabetes Care. 2020 Apr;43(4):894-902. doi: 10.2337/dc19-1850

Tratto da: Univadis, Paolo Spriano, 11 dicembre 2023