Sicurezza metformina, Ema propone una revisione dell'uso
L'agenzia europea del farmaco (Ema), su sollecitazione dell'agenzia olandese del farmaco, ha proposto una revisione circa l'utilizzo dei farmaci che contengono metformina. «Questa azione nasce dalla constatazione di differenze significative tra i vari Stati sulle informazioni che vengono date ai pazienti circa la sicurezza dell'utilizzo della metformina, in particolare in presenza di insufficienza renale» spiega Salvatore De Cosmo, Direttore del Dipartimento di Scienze Mediche responsabile della Uoc di Medicina Interna dell'Irccs Casa Sollievo della Sofferenza di San Giovanni Rotondo (Foggia). A molti è apparsa singolare questa revisione su un farmaco di uso così ampio e consolidato. «In effetti» risponde De Cosmo «la metformina è il farmaco anti-iperglicemico che ormai tutte le linee guida, nazionali e internazionali, posizionano in prima linea quando si ritiene opportuno iniziare una trattamento farmacologico del diabete di tipo 2. È un farmaco molto studiato, anche se il suo meccanismo d'azione solo di recente è stato descritto: agisce essenzialmente migliorando la sensibilità all'insulina e, come ha dimostrato lo studio Ukpds, si associa a una riduzione significativa del rischio di infarto del miocardio e della mortalità in pazienti con diabete di tipo 2 in sovrappeso o obesi. Come tutti i farmaci, inoltre, presenta effetti collaterali, soprattutto gastrointestinali, ampiamente descritti e riportati sul foglio illustrativo del farmaco». La problematica più rilevante però, sottolinea lo specialista, riguarda l'utilizzo della metformina in pazienti con insufficienza renale, a causa del rischio di acidosi lattica. «Da foglietto illustrativo» puntualizza De Cosmo «la metformina è controindicata nei pazienti con insufficienza renale moderata (filtrato glomerulare inferiore a 60 ml/min) mentre se leggiamo gli Standard Italiani per la Cura del Diabete, questi su suggeriscono che "(...) ove tollerata e non controindicata, [...con la metformina] raggiungere sempre la dose di almeno 2 g/die, indipendentemente dagli obiettivi glicemici raggiunti. Controllare periodicamente la funzione renale (eGFR con Ckd-Epi). Utilizzare particolare cautela per filtrato glomerulare <60 ml/min/1,73m2 e sospendere per filtrato glomerulare <30 ml/min/1,73m2 o in pazienti a rischio di insufficienza renale acuta". Quindi vi è una differenza importante (che potrebbe avere anche risvolti medico-legali) tra quanto riportato dal foglio illustrativo e quanto viene suggerito dalle nostre linee guida». D'altra parte, aggiunge l'esperto, in considerazione dei vantaggi associati all'utilizzo della metformina, bisogna sconsigliarne l'uso solo basandosi su evidenze certe. È in questo dibattito che si inserisce la nota dell'EMA con cui si dà annuncio dell'imminente revisione del farmaco. «Peraltro» rileva De Cosmo «sono stati recentemente pubblicati su JAMA i risultati di una revisione sistematica della letteratura sull'utilizzo della metformina in pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica». I risultati di questo studio hanno documentato come nei pazienti con insufficienza lieve-moderata (FG compreso tra 60 e 30 ml/min), l'incidenza di acidosi lattica variava da circa 3 per 100.000 persone-anno a 10 per 100.000 persone-anno, incidenza peraltro simile a quella della popolazione diabetica generale. «Gli autori pertanto» afferma De Cosmo «suggeriscono, in considerazione dei potenziali benefici sul rischio macrovascolare, di allargare l'uso della metformina anche in pazienti con insufficienza renale moderata secondo il seguente schema: I) in pazienti con FG tra 60 e 45 (MRC stadio 3a), metformina può essere utilizzata a un dosaggio massimo di 2.000 mg al di. Da evitare però se si pensa che la funzione renale possa peggiorare in tempi brevi; II) in pazienti con FG tra 45 e 30 (MRC stadio 3b) non iniziare la terapia con metformina, ma, se in corso, può essere continuata a un dosaggio massimo di 1.000 mg/die». Si specifica nel lavoro che occorre sospendere il trattamento se la funzione renale è instabile o se si pensa che possa peggiorare in tempi brevi. In entrambi i casi, comunque, si consiglia un monitoraggio più attento della funzione renale. «Da tutte queste considerazioni» riassume De Cosmo «è nata quindi la volontà dell'EMA di approfondire le conoscenze in questo ambito con il fine di garantire un uso appropriato (e possibilmente simile nei vari Stati dell'UE) della metformina in pazienti con insufficienza renale».
Tratto da: Diabetologia33, 24 febbraio 2016