Colesterolo: endogeno o esogeno?
Qualche paziente chiede se sia più pericoloso il colesterolo esogeno o quello endogeno. La domanda presuppone che ci sia una differenza tra questi due tipi di colesterolo, intendendo in genere per esogeno il colesterolo di origine alimentare e per endogeno quello prodotto nel nostro organismo. Dal punto di vista chimico la distinzione non ha proprio alcuna ragione di esistere, dal momento che la molecola del colesterolo è la stessa sia che si trovi negli alimenti sia che venga sintetizzata nelle cellule del nostro organismo. Peraltro bisogna essere consapevoli che con gli alimenti introduciamo ogni giorno nel nostro organismo una certa quantità di colesterolo. Questa quantità varia a seconda degli alimenti che noi mangiamo: negli alimenti di origine vegetale non si trova colesterolo (si trovano i fitosteroli, steroli simili al colesterolo ma diversi da questo); negli alimenti di origine animale si trova colesterolo in una quantità che è in genere proporzionale alla quantità di membrane cellulari contenute in questi alimenti (le membrane cellulari sono formate in gran parte da colesterolo e fosfolipidi). La quantità di colesterolo presente negli alimenti viene in genere espressa come milligrammi di colesterolo contenuti in 100 grammi di alimento: le maggiori quantità di colesterolo così espresse si trovano nelle uova, nel fegato, nelle animelle, nella carne e via via in altri alimenti in quantità sempre minori. Con la alimentazione si introduce dunque nell’intestino una quantità variabile di colesterolo che dipende essenzialmente dal tipo di alimenti e dalla quantità di questi; si può dire che in una alimentazione non vegetariana si mangino circa 300-500 milligrammi di colesterolo al giorno. Nell’intestino però arrivano ogni giorno circa 1.000 milligrammi di colesterolo con la bile: la bile è molto ricca di colesterolo, tanto che nella colecisti si formano in genere calcoli proprio di colesterolo. Nel fegato giornalmente vengono sintetizzati circa 900 milligrammi di colesterolo; il fegato utilizza il colesterolo per riversarlo nella bile, per sintetizzare acidi biliari e per produrre lipoproteine. In definitiva nell’intestino è presente sia colesterolo di origine alimentare (esogeno?) che quello di origine biliare (endogeno?) in quantità quasi equivalenti.
Il metabolismo del colesterolo è finemente regolato sia nella fase dell’assorbimento intestinale che nella sua sintesi epatica. Gli studi di genetica hanno permesso di stabilire che sintesi epatica ed assorbimento intestinale del colesterolo dipendono da modificazioni (geneticamente determinate) degli enzimi e dei trasportatori coinvolti in queste tappe metaboliche. Le caratteristiche (polimorfismi) genetiche di HMCoA-reduttasi e di NPC1L1 determinano rispettivamente la sintesi e l’assorbimento del colesterolo. Questi studi hanno permesso anche di stabilire che la quantità di colesterolo presente nell’intestino che viene quotidianamente assorbita varia da soggetto a soggetto da un minimo di circa il 30% (poco assorbimento) a circa il 60% (forte assorbimento). In genere nei soggetti che assorbono poco colesterolo vi è una aumentata sintesi epatica e viceversa.
Con l’uso di statine ed ezetimibe è oggi possibile ridurre rispettivamente la sintesi e l’assorbimento del colesterolo. Preso atto che sia statine che ezetimibe, riducendo il colesterolo delle LDL, riducono gli eventi cardiovascolari, ci si è chiesti se vi fosse una relazione tra eventi cardiovascolari e le caratteristiche di assorbimento e sintesi del colesterolo. A questo quesito hanno risposto studi di tipo genetico, metabolico, di popolazione ed infine studi di intervento con i farmaci sopra citati. Una interessante revisione di tutti questi studi è apparsa di recente fornendo indicazioni utili anche da un punto di vista clinico.
La perdita di funzione provocata da modificazioni genetiche di due trasportatori intestinali (ABCG5 e ABCG8) che muovono gli steroli dall’enterocita verso il lume intestinale (efflusso) provoca un maggiore assorbimento di colesterolo associato ad una ridotta sintesi epatica e minore eliminazione dall’organismo dello stesso ed in questi soggetti vi è un maggiore rischio di malattie cardiovascolari.
Al contrario, una perdita di funzione di NPC1L1, un altro trasportatore intestinale di steroli, dei quali però ne favorisce l’assorbimento, porta ad un minore assorbimento di colesterolo associato ad una maggiore sintesi epatica e maggiore eliminazione dall’organismo con minore rischio cardiovascolare.
A queste regolazioni metaboliche corrisponde una minore capacità delle statine di ridurre il rischio vascolare nei soggetti con un maggiore assorbimento di colesterolo ed in questi soggetti è quindi opportuno associare l’uso di ezetimibe, per ridurre anche l’assorbimento.
Dal momento che nella pratica clinica non è possibile misurare nei singoli pazienti le loro caratteristiche di assorbimento e di sintesi del colesterolo si può concludere che la terapia di associazione di statina con ezetimibe risulta essere il modo più appropriato ed efficace per correggere sia un alto assorbimento che una maggiore sintesi del colesterolo ed ottenere il massimo beneficio dal punto di vista della prevenzione cardiovascolare.
Per saperne di più:
Simonen P. et al. High cholesterol absorption: A risk factor of atherosclerotic cardiovascular diseases? Atherosclerosis 376, 53, 2023.
Tratto da: Sismed, Enzo Manzato, 11 aprile 2024