Steatosi epatica non alcolica in diabete 2: due algoritmi per identificarla
La steatosi epatica non alcolica (Nafld, Non-alcoholic fatty liver disease) ha una prevalenza elevata nella popolazione generale e ancora superiore nelle persone con diabete di tipo 2. Quest'ultimo aspetto è stato dimostrato dai risultati di uno studio retrospettivo italiano, coordinato da Gabriele Forlani, ricercatore dell'Alma Mater Studiorum Università di Bologna presso il Policlinico Sant'Orsola-Malpighi di Bologna, il quale sottolinea subito che, avendo la Nafld talvolta un'evoluzione negativa, è importante riconoscerla per poterla trattare tempestivamente. «In passato, per le malattie del fegato, ci siamo occupati quasi solo di danno da alcol e di epatiti virali; per quanto riguarda queste ultime abbiamo ora la possibilità di trattarle efficacemente in una notevole percentuale di casi, con farmaci che consentono di eliminare i virus» ricorda Forlani. «Ora la patologia emergente del fegato è appunto la Nafld, una malattia epatica legata a fattori metabolici». Questa malattia può avere evoluzioni differenti, spiega, ma il fattore di partenza è la presenza di grasso nelle cellule epatiche. Qui il grasso può essere presente senza provocare gravi danni (steatosi epatica), ma, in una certa percentuale di casi, può causare un quadro infiammatorio (steatoepatite non alcolica) che può a sua volta portare a un'evoluzione sfavorevole verso forme di epatopatia evoluta come la cirrosi e il cancro epatico. «Fortunatamente un'evoluzione così negativa non è frequente» sottolinea lo specialista. «Va detto, però, che se ciò si verifica anche in una percentuale limitata, considerando che la Nafld è altamente prevalente nella popolazione, l'impatto sulla popolazione e sul sistema sanitario è comunque importante. Tanto che le forme di Nafld evolute in cirrosi o in carcinoma del fegato rappresentano attualmente la seconda causa di insufficienza epatica, che porta il paziente ad attendere un trapianto di fegato».
Non vi è dubbio che, risolto il problema delle epatiti virali, attualmente prima causa di trapianto, nei prossimi anni probabilmente questa forma di epatopatia diventerà la prima causa di insufficienza epatica, afferma Forlani. Certamente questo fenomeno è in relazione con l'aumento di prevalenza dell'obesità, della sindrome metabolica e del diabete di tipo 2 della popolazione, aggiunge, ed è quindi molto importante riconoscere la Nafld per prevenirne una cattiva evoluzione, specie nelle persone con diabete. «Questa forma di epatopatia metabolica, infatti, ha una prevalenza particolarmente elevata nel diabete di tipo 2» spiega Forlani. «Mentre è presente nel 15-20% della popolazione generale, le statistiche dicono che la Nafld è presente nel 60-70% delle persone con diabete di tipo 2 ed è strettamente legata a un profilo metabolico caratterizzato da insulinoresistenza e quindi a obesità, sindrome metabolica». Secondo il clinico, è molto importante che i medici di medicina generale e i diabetologi riconoscano questa forma di epatopatia, anche perché, fa notare, la Nafld si correla a una peggiore evoluzione delle complicanze, soprattutto vascolari, del diabete e quindi la sua presenza aumenta significativamente il rischio cardiovascolare e la necessità di trattare in maniera ancora più intensiva tutti i fattori di rischio collaterali presenti. «Il test più semplice per la diagnosi di Nafld, è l'ecografia addominale, esame ampiamente disponibile» prosegue Forlani. «Tuttavia occorre tenere presente che il diabete di tipo 2 ha una prevalenza molto alta nella popolazione e sottoporre tutti periodicamente a ecografia rappresenta un onere importante, quindi sarebbe utile avere a disposizione test di semplice esecuzione, basati su parametri laboratoristici di comune utilizzo per poter identificare le persone più a rischio. Noi abbiamo fatto proprio questo: abbiamo, cioè, utilizzato due algoritmi per identificare nella popolazione con diabete di tipo 2 la presenza probabile di Nafld e di epatopatia in forma più grave». La ricerca, spiega, è stata condotta utilizzando i dati presenti negli Annali Amd, una raccolta di dati derivanti dai servizi di diabetologia italiani, estratti in maniera anonima e trasmessi a un database centrale nel quale è possibile analizzare i parametri immessi dai diabetologi nella normale attività clinica. I due algoritmi impiegati sono stati il Fli (Fatty liver index), indicativo di steatosi epatica e calcolato in base a indice di massa corpora, circonferenza addominale, gamma-GT, valore dei trigliceridi, e il Fib-4, indicativo di fibrosi epatica, basato su transaminasi (Ast, Alt), piastrine ed età. «Valutando il primo di questi parametri, si è visto che oltre il 60% dei pazienti aveva valori di Fli compatibili con la presenza di una Nafld: dunque una prevalenza molto elevata, circa 3 volte superiore a quella della popolazione generale» riporta Forlani. «Poi abbiamo valutato il secondo test, il Fib-4. I pazienti che hanno punteggi elevati di Fib-4 hanno probabilmente un'epatopatia già evoluta e devono essere studiati meglio e inviati a un consulto specialistico gastroenterologico». L'utilità di questi algoritmi è che permettono una selezione iniziale dei pazienti da avviare a indagini più approfondite. «Nel nostro studio» aggiunge Forlani «mentre abbiamo visto che la Nafld diagnosticata con l'algoritmo Fli era presente nella maggioranza dei pazienti, il Fib-4 era positivo in una percentuale ridotta, ovvero circa il 4% dei pazienti Fli positivi. È dunque vero che il rischio di evoluzione non è molto elevato. Considerando però l'estrema diffusione del diabete (e della Nafld nei soggetti diabetici) questo 4% rappresenta una sfida importante per il sistema sanitario. Infatti, se anche solo parte di questo 4% evolvesse verso un'epatopatia tale da richiedere un trapianto, ciò comporterebbe costi molto alti, sia costi sanitari diretti sia indiretti in termini di sofferenza del paziente». Un inciso rilevante: quando si cerca un'epatopatia di solito lo screening si basa sulla valutazione delle transaminasi: occorre ora rilevare che il 70% dei pazienti con Nafld ha valori di Ast e Alt normali. «Quindi non bisogna aspettare un riscontro di Ast o Alt elevate per avviare le indagini sulla presenza di Nafld, perché si rischia di omettere la diagnosi in oltre la metà dei pazienti affetti» sottolinea Forlani. «L'uso di Fli e Fib-4 potrebbe essere quindi di aiuto».
Il caposaldo del trattamento sia del diabete tipo 2 sia della Nafld è la modifica dello stile di vita e quindi alimentazione sana, attività fisica, calo di peso. «Non abbiamo farmaci specifici per la Nafld» rileva l'esperto «ma nella popolazione diabetica per correggere l'iperglicemia utilizziamo alcuni farmaci che possono avere un effetto positivo nell'evoluzione delle epatopatie. Si tratta dei farmaci insulino-sensibilizzanti (metformina e pioglitazone) e dei nuovi farmaci (in particolare le incretine), che sembrano avere un ruolo importante e favorevole nell'evoluzione dell'epatopatia perché sono in grado di ridurre il grasso viscerale e di conseguenza il contenuto di grasso epatico. Utili sono anche altre classi di farmaci normalmente utilizzate nella sindrome metabolica, quali i sartani e le statine. Al contrario, ci sono farmaci che aumentando la secrezione insulinica, e quindi l'insulinemia, possono avere un effetto più sfavorevole (sulfoniluree e la stessa terapia insulinica a dosaggio elevato) specie sul rischio di cancro del fegato».
In conclusione, riconoscere la malattia e intervenire con una terapia appropriata è importante sia per prevenire le complicanze cardiovascolari del diabete sia per prevenire un'evoluzione sfavorevole della epatopatia. «Lo scopo finale di questo lavoro» conclude Forlani «è quello di sensibilizzare i Mmg e i diabetologi a riconoscere e studiare questo tipo di epatopatia, a utilizzare i farmaci più appropriati e a sensibilizzare il paziente sullo stile di vita. La Nafld è una malattia essenzialmente metabolica e pertanto rappresenta una nuova sfida soprattutto per il medico diabetologo».
J Diab Res, 2016; ID 2931985. doi: 10.1155/2016/2931985
Tratto da: Diabetologia33, 05 aprile 2016