Retinopatia diabetica
Cos’è?
È una grave complicanza del diabete: colpisce la retina e, in età lavorativa, è la prima causa d’ipovisione e di cecità nei Paesi sviluppati. Si calcola che a circa un terzo dei diabetici sia stata diagnosticata una retinopatia.
Quanto è diffusa?
L’Organizzazione mondiale della sanità stima che i diabetici nel mondo siano 422 milioni (dati pubblicati nel 2016 riferiti a due anni prima). Secondo l’Istat in Italia la prevalenza del diabete è stimata intorno al 5,5% della popolazione (oltre tre milioni di persone); colpisce soprattutto gli anziani e, in particolare, circa 20 persone su cento con più di 75 anni.
La IAPB internazionale scrive:
Mentre in passato erano colpiti soprattutto i Paesi più benestanti, oggi gli Stati a basso e medio reddito rendono conto di circa il 75% dei diabetici e molti [di questi Paesi] sono ancora poco attrezzati per diagnosticarlo correttamente, per trattarlo e gestire le conseguenze varie e complesse di questa patologia. Attualmente il Sud-Est asiatico e il Pacifico occidentale rendono conto di oltre la metà dei diabetici adulti a livello mondiale. [1]
Va detto, comunque, che la zona del mondo dove si registra la maggiore prevalenza di diabetici è la regione OMS del Mediterraneo orientale (13,7% della popolazione maggiorenne), mentre complessivamente la regione europea si attesta al 7,3% (l’Africa è al 7,1%). [2]
Scrive l’Oms [3] nel suo Rapporto sul diabete del 2016:
La retinopatia diabetica è un’importante causa di cecità e si verifica come risultato di un danno accumulato nel lungo periodo a carico dei piccoli vasi sanguigni della retina. [...] La retinopatia diabetica ha provocato globalmente l’1,9% della disabilità visiva (moderata o grave) e il 2,6% della cecità nel 2010. Studi suggeriscono che la prevalenza di ogni tipo di retinopatia in persone con diabete sia del 35%, mentre quella della retinopatia proliferativa (pericolosa per la vista) sia del 7%.
La retinopatia diabetica è prevenibile?
Sì, i danni alla retina causati dalla retinopatia diabetica sono generalmente evitabili.
In che modo si può diagnosticare e prevenire?
Innanzitutto controllando periodicamente il livello di zuccheri in circolo facendo i classici esami del sangue (glicemia). Inoltre è essenziale eseguire controlli periodici del fondo oculare e, se necessario, sottoporsi ad esami specifici (come fluorangiografia e OCT) per valutare l’eventuale presenza della malattia e la sua gravità. Quest’ultima dipende, in massima parte, dal grado di scompenso del diabete: ciò che conta non è solo il valore della glicemia, ma anche le variazioni quotidiane (differenza tra massimo e minimo). Un test attendibile è l’emoglobina glicata (HbA1c): si misura con un semplice prelievo sanguigno e dà una misura dell’andamento della glicemia degli ultimi mesi.
Come si esegue la diagnosi?
Per la diagnosi della retinopatia diabetica l’osservazione del fondo oculare (oftalmoscopia diretta e indiretta) è un momento essenziale nella visita del paziente con diabete mellito.
Altre metodiche che permettono di studiare il microcircolo e scoprire le alterazioni dei vasi retinici sono:
- retinografia (utile quando si debbano effettuare confronti nel tempo delle condizioni del fondo oculare);
- fluorangiografia (la digitalizzazione di tale metodica permette di elaborare le immagini in modo da evidenziare con grande nitidezza le più piccole alterazioni della rete capillare e fornisce informazioni utili per un eventuale trattamento laser).
Invece l’OCT è un esame diagnostico retinico non invasivo che consente di valutare l’eventuale presenza di liquido nei tessuti della retina (edema maculare diabetico) e la sua evoluzione nel tempo.
Qual è la causa?
La causa principale della retinopatia diabetica è la presenza di un diabete mal controllato che, nel tempo, porta allo sviluppo di alterazioni dei piccoli vasi sanguigni, fino a creare dei veri e propri sfiancamenti (detti ’microaneurismi’) e la trasudazione della parte liquida del sangue in prossimità della regione maculare – il centro della retina – che, a sua volta, può provocare la maculopatia diabetica (èdema maculare).
L’accumulo di sostanze al di fuori dei vasi è detto ’essudato’. La malattia progredisce lentamente, provocando danni prima reversibili (curabili), che diventano progressivamente irreversibili (il tessuto nervoso retinico può essere danneggiato irreparabilmente e si può perdere la vista se non ci si cura correttamente).
Quali forme esistono?
Esistono due tipi di retinopatia diabetica:
- Forma non proliferante. I vasi retinici presentano zone di indebolimento, con dilatazione della parete (microaneurismi), e possono sanguinare, producendo emorragie retiniche, edema e/o ischemia. L’edema si verifica quando trasuda del liquido dalle pareti alterate dei capillari: il fluido provoca un rigonfiamento della retina o l’accumulo di grassi e proteine (essudati duri). L’ischemia (carenza di ossigeno ai tessuti) è il risultato dell’occlusione dei vasi capillari; la retina, ricevendo sangue in quantità insufficiente, non riesce a funzionare correttamente. Ciò favorisce il passaggio alla forma proliferante.
- Forma proliferante. Si presenta quando i capillari retinici occlusi sono numerosi, compaiono ampie zone di sofferenza retinica (aree ischemiche ed essudati molli). Queste zone di retina sofferente, nel tentativo di supplire alla ridotta ossigenazione, reagiscono stimolando la crescita di nuovi vasi sanguigni. I nuovi vasi sono però anomali perché hanno una parete molto fragile e si moltiplicano sulla superficie della retina. Essi sanguinano facilmente, dando luogo a emorragie vitreali, e portano alla formazione di tessuto cicatriziale, il quale, contraendosi progressivamente, può provocare il raggrinzimento e/o il distacco della retina.
Quali sono i sintomi?
A volte la retinopatia diabetica porta ad un calo progressivo della vista fino all’ipovisione e alla cecità, mentre in altri casi rimane priva di sintomi soggettivi (non si avverte alcun disturbo) fino a stadi avanzati della malattia, quando si manifesta un calo grave ed improvviso dell’acuità visiva.
Quale terapia si può seguire?
È essenziale, se i valori sono alterati, riportare entro i valori normali la glicemia e l’emoglobina glicosilata (proteina presente nel sangue che tende a legarsi al glucosio e permette di ricostruire quanti zuccheri si sono assunti di recente). A tale scopo ai diabetici possono essere utili, da un lato, farmaci ipoglicemizzanti e, dall’altro, integratori alimentari specifici, rimedi vasoprotettori ed anti-edemigeni (contro l’accumulo di liquidi sotto la retina). In caso di retinopatia diabetica avanzata, invece, può essere necessario, oltre all’impiego dell’insulina per via generale, il ricorso alla laserterapia fotocoagulativa retinica allo scopo di salvare la vista residua. Se si è affetti da una grave retinopatia diabetica, con sanguinamento consistente, può essere necessario invece un intervento chirurgico di vitrectomia (rimozione dell’umor vitreo ed asportazione di eventuali membrane). In caso di presenza di èdema maculare diabetico si può fare ricorso anche a iniezioni intravitreali (anti-VEFG) che inibiscono la proliferazione indesiderata di vasi retinici dannosi.
Quando andare dall’oculista?
In seguito alla diagnosi di diabete, è vivamente consigliabile prenotare tempestivamente una visita oculistica, in modo da valutare le condizioni visive e lo stato della retina (soprattutto se è da tanto tempo che non ci si controlla). Sarà poi l’oculista a indicare la scadenza più opportuna per la visita successiva, collaborando col diabetologo, che potrà adottare la terapia più idonea ed efficace. Se si soffre di un diabete di tipo 2 (alimentare) o, comunque, se il diabete è ben compensato (glicemia tenuta sotto controllo) potrà essere sufficiente recarsi dall’oculista una volta l’anno anche se potrebbero essere necessari controlli ancor più frequenti. Se si ha, invece, il diabete di tipo 1 bisogna controllare il fondo oculare almeno una volta ogni sei mesi.
Bibliografia
- Bourne RR, Stevens GA, White RA, Smith JL, Flaxman SR, Price H et al., "Causes of vision loss worldwide, 1990–2010: a systematic analysis", Lancet Global Health. 2013;1:(6)e339-e349
- Global Report on Diabetes, WHO, 2016
- R. Frezzotti e R. Guerra, "Oftalmologia essenziale"
- B. Cassin, M. L. Rubin, "Dizionario di Oftalmologia", V ediz., 2007
Fonti di riferimento: Oms, Epicentro (Istituto Superiore di Sanità), Istat, Oftalmologia essenziale.
[1] Diabetic Retinopathy-An Overview
[2] Global burden of diabetes, WHO, 2016, p.25
[3] secondo quest’Agenzia Onu circa il 14% dei disabili visivi deve la propria condizione a questa malattia nei Paesi più benestanti contro il 3,9% a livello planetario (dato calcolato su 314 milioni di ciechi e ipovedenti, poi ridotto a 285 milioni). Stando invece ai dati resi noti a novembre del 2009, dopo 14 anni di diabete il 2% delle persone diventa cieco e il 10% soffre di gravi problemi visivi; tuttavia queste percentuali possono variare molto: bisogna considerare se il diabete sia ben controllato o meno. A giudizio di R. Frezzotti e R. Guerra (nel volume Oftalmologia essenziale), invece, dopo 15-20 anni dalla diagnosi praticamente tutti i pazienti affetti da diabete grave e oltre il 60% delle persone affette dalla forma meno grave presentano un certo grado di retinopatia diabetica.
Tratto da: IAPB, 19 novembre 2016